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総－１医療機器の保険適用について (7 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_74797.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会（第653回　7／22）《厚生労働省》

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・ 左室駆出率35%以下（左室収縮機能不全）
・ QRS 幅120ms 以上（心室内伝導障害）
(3)
・ 左室駆出率50%以下
・ ペースメーカ又は植込み型除細動器の適応
・ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
２) 次のいずれかの心臓突然死のリスクをもつ患者
・ 致死性不整脈による心停止（意識消失が明白）からの蘇生既往。
・ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動。
・ 非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査によって心室頻拍
又は心室細動が誘発される。
３) 本邦における植込み型除細動器の埋込み基準に適合する患者
○

保険償還価格
製品名

Cobalt XT VR
MRI

Cobalt XT DR
MRI

Cobalt XT HF
CRT-D MRI

Cobalt XT HF
Quad CRT-D
MRI

償還価格

2,720,000 円

類似機能区分
117 植込型除細動器 （１）植込型除
細動器（Ⅲ型）
①標準型 2,580,000 円
有用性加算５％

外国平均価
格との比

0.46

117 植込型除細動器（２）植込型除細
2,800,000 円

動器（Ⅴ型） 2,660,000 円
有用性加算５％

0.46

費用対効
果評価へ
の該当性

―

該当する
（H2）

4,550,000 円

144 両室ペーシング機能付き植込型除
細動器 （１）単極又は双極用 ③抗頻
拍ペーシング機能付き 4,350,000 円
有用性加算５％

0.68

―

4,960,000 円

144 両室ペーシング機能付き植込型除
細動器 （２）４極用 ③抗頻拍ペー
シング機能付き
4,750,000 円
有用性加算５％

0.74

該当する
（H2）

○ 有用性系加算
有用性加算
（ロ）類似材料に比した高い有効性又は安全性（ロ－１とロ－２のポイントの積により算出）
ロ―１ 高い有効性又は安全性の内容
a. 臨床上重要な有効性指標において類似材料に比した高い有効性や確実性が示される(1p)
ロー２ 高い有効性・安全性の示し方
b. その他、客観性及び信頼性が確保された方法による(１p)

7

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