よむ、つかう、まなぶ。
総－１医療機器の保険適用について (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_74797.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第653回 7／22）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
製品名
Cobalt MRI ICD シリーズ、Cobalt MRI CRT-D シリーズ
日本メドトロニック株式会社
決定
区分
主な使用目的
Cobalt XT
VR MRI
C1
本品は、心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシン
（新 グ、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行う植込み型除細動器で
機 ある。なお、本品は撮像可能条件に適合する場合にのみ限定的にMRI検査を行う
能） ことが可能となる機器である。
Cobalt XT
DR MRI
本品は、以下の目的で使用する。
１. 至適薬物療法が行われているにもかかわらず、症状が改善しない1）の（1）
又は（2）の基準のすべてを満たす心不全患者であり、2）又は3）を満たす患
Cobalt XT
者（ただし、一過性又は可逆性の原因に由来するものを除く｡）の症状改善
HF CRT-D
２. 至適薬物療法が行われており、1）の（3）の基準のすべてを満たし、かつ
MRI
２）又は３）の基準を満たす患者の症状改善又は心不全進行（増悪）遅延
なお、本品は、撮像可能条件に適合する場合にのみ限定的にMRI検査を行うこ
C1
とが可能となる機器である。
（新
１) 対象とする心不全患者
機
(1)
能）
・ NYHA クラスⅡ（軽度）
・ 左室駆出率30%以下（左室収縮機能不全）
Cobalt XT
・ QRS 幅150ms 以上（心室内伝導障害）
HF Quad
・ 左脚ブロック
CRT-D MRI
・ 洞調律
(2)
・ NYHA クラスⅢ又はⅣ（中等度、重度）
6
販売名
保険適用希望企業
製品名
Cobalt MRI ICD シリーズ、Cobalt MRI CRT-D シリーズ
日本メドトロニック株式会社
決定
区分
主な使用目的
Cobalt XT
VR MRI
C1
本品は、心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシン
（新 グ、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行う植込み型除細動器で
機 ある。なお、本品は撮像可能条件に適合する場合にのみ限定的にMRI検査を行う
能） ことが可能となる機器である。
Cobalt XT
DR MRI
本品は、以下の目的で使用する。
１. 至適薬物療法が行われているにもかかわらず、症状が改善しない1）の（1）
又は（2）の基準のすべてを満たす心不全患者であり、2）又は3）を満たす患
Cobalt XT
者（ただし、一過性又は可逆性の原因に由来するものを除く｡）の症状改善
HF CRT-D
２. 至適薬物療法が行われており、1）の（3）の基準のすべてを満たし、かつ
MRI
２）又は３）の基準を満たす患者の症状改善又は心不全進行（増悪）遅延
なお、本品は、撮像可能条件に適合する場合にのみ限定的にMRI検査を行うこ
C1
とが可能となる機器である。
（新
１) 対象とする心不全患者
機
(1)
能）
・ NYHA クラスⅡ（軽度）
・ 左室駆出率30%以下（左室収縮機能不全）
Cobalt XT
・ QRS 幅150ms 以上（心室内伝導障害）
HF Quad
・ 左脚ブロック
CRT-D MRI
・ 洞調律
(2)
・ NYHA クラスⅢ又はⅣ（中等度、重度）
6