［参考］：企業提出資料を基に作成
○

企業希望価格
製品名

Cobalt XT VR MRI

Cobalt XT DR MRI

償還価格

2,860,000
円

2,940,000
円

類似機能区分

外国平均価
格との比

117 植込型除細動器 （１）植込型除細
動器（Ⅲ型） ①標準型 2,580,000 円

0.49

有用性加算 10％
117 植込型除細動器（2）植込型除細動
器（V 型） 2,660,000 円

0.48

有用性加算 10％
144 両室ペーシング機能付き植込型除

Cobalt XT HF CRT-D MRI

4,810,000

細動器 （１）単極又は双極用 ③抗頻

円

拍ペーシング機能付き 4,400,000 円

0.72

有用性加算 10％
144 両室ペーシング機能付き植込型除
Cobalt XT HF Quad CRT-D
MRI

5,170,000

細動器 （２）４極用 ③抗頻拍ペー

円

シング機能付き 4,750,000 円

0.77

有用性加算 10％
○

加算の定量化に関する研究班報告に基づいたポイント

有用性加算
（ロ）類似材料に比した高い有効性又は安全性（ロ－１とロ－２のポイントの積により算出）
ロ－１ 高い有効性又は安全性の内容（該当する項目ポイントの合計より算出）
a. 臨床上重要な有効性指標において類似材料に比した高い有効性や確実性が示される(1p)
ロ－２ 高い有効性・安全性の示し方（いずれか１つ）
b. その他、客観性及び信頼性が確保された方法による(１p)
（ハ）対象疾病の治療方法の改善
c. 既存の治療方法に比べて効果の発現が著しく速い若しくは効果の持続が著しく長い、又は使用に
際して患者の利便性や負担軽減（時間短縮等）が著しく高い(１p)
合計２ポイントで 10％（１ポイントあたり５％換算）の加算を希望する。
○

関連技術料
K599 植込型除細動器移植術 ２ 経静脈リードを用いるもの

31,510 点

K599-2 植込型除細動器交換術 ２ その他のもの

7,200 点

K599-3 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術 ２ 経静脈電極の場合 35,200 点
K599-4 両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術 ２ 経静脈電極の場合 7,200 点

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