（７）価格調整について（引き上げ要件）
現状・課題

○

現行制度では比較対照品目（技術）に対し効果が増加し（又は同等であり）、費用が削減される場合（ドミナント等）、
ICER 200万円/QALY未満の場合に価格引き上げがなされる、として対応してきたところ。

○

現行の引き上げ要件については、①対象品目の効果が比較対照技術に対し増加又は同等であることが、メタ解析及びシステ
マティックレビューを除く臨床研究により示されていること、②対象品目の薬理作用等が比較対照技術と著しく異なること
（医薬品）、対象品目の基本構造や作用原理が比較対照技術と著しく異なる等一般的な改良の範囲を超えた品目であること
（医療機器）、のいずれも満たす必要がある。

○

これまでの事例では、３集団２品目（テリルジー２集団、リベルサス）がドミナント、７集団５品目（テリルジー３集団、
ノクサフィル、ベクルリー、ビンゼレックス、オンデキサ） がICER 200万円/QALY、６集団４品目（テリルジー２集団、カ
ボメティクス、ダラキューロ、ゴア CTAG 胸部大動脈ステントグラフトシステム）が費用削減で該当していた。

○

令和６年度改定では、価格引き上げ要件の一部緩和を行ったが、見直し後においても、価格引き上げ要件に該当する品目が
なかったことから、価格引き上げとなった事例はない。

○

専門組織の意見書において、現行の価格引き上げ要件のうち、「比較対照技術と全く異なる技術」という条件について、こ
れまでに評価対象となった医薬品等の評価結果等を踏まえ、改めて、整理することとしてはどうかと指摘されている。

○

業界意見陳述において、対象となる特定保険医療材料の効果が比較対照技術に対し増加又は同等であり、かつ費用が削減と
なった場合、医療機器の特性を踏まえ、価格引き上げ要件の解釈の緩和を行えないかと、意見をいただいたところ。

論点

○

医薬品の場合の「薬理作用等が比較対照技術と著しく異なる」や医療機器の場合の「基本構造や作用原理が比較対照技術と
著しく異なる等一般的な改良の範囲を超えた」といった表現ではなく、薬価制度及び材料制度の有用性系加算の要件に係る記
載等を参考に、引き上げ要件の記載を見直すことについて、どのように考えるか。

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