（様式１－１）

ヒト受精胚作成研究計画確認申請書

年

月

日

文部科学大臣 殿
厚生労働大臣 殿
○○大学法人
○○大学○○学部長
○○

○○

ヒト受精胚作成研究計画の指針に対する適合性について確認を受けたいので、ヒト
受精胚の作成を行う生殖補助医療研究に関する指針第５章第１の２（２）の規定によ
り、別紙のとおり申請します。
（記載要領）
・申請書の最終版の正式な提出にあたり、押印は不要。ただし、機関の手続き上
押印が必要な場合は、押印を妨げない。
（なお、文科省及び厚労省における申請書の事前チェック後、最終版を提出する
際、押印をしない場合は、申請書１枚目の右上に朱書き枠囲い（18 ポイント以
上）で正本と明記の上、メールでファイルを提出すること。押印をする場合は、
押印した書類の原本を郵送すること（正本の表記は不要）。）

53