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医療機器の保険適用について (23 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（3／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年４月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22900BZX00101000
テロスボタン
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
別表３３のとおり
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
別表３４のとおり
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
テロスボタンSサイズ
4529831014506
4529831014964
23000BZX00164000
テロス靭帯固定システム（滅菌品）
テロスボタンS（滅菌品）
4529831014629
4529831014636
4529831014643
4529831014650
30300BZX00147000
匠LIGALOOP
22200BZX00804000
アズニスⅢチタン製キャニュレーティドスクリュー
（滅菌済）
アズニスⅢチタン製キャニュレーティドスクリュー
（滅菌済）
アズニス マイクロ キャニュレイテッドスクリュー
システム
22500BZX00560000
Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム
30100BZX00080000
ＩＣＯＮＩＸ オールスーチャーアンカー
21400BZY00012000
21400BZY00012000
30400BZX00038000
JuggerKnot スーチャーアンカー
匠LIGALOOP（ノーマルボタン）
4529831018832
匠LIGALOOP（ロングボタン）
4529831018849
別表３５のとおり
別表３６のとおり
ICONIX TT1 ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 1.4MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 1本付
ICONIX TT2 ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX1 NEEDLES ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 1.4MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 1本付
ICONIX2 NEEDLES ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 3本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
1.2MM & 2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 各1本付
JuggerKnot スーチャーアンカー
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
840420130716
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
7613327176926
日本ストライカー株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定
用ｱﾝｶｰ
¥29,600
ジンマー・バイオメット合同会社
077 人工靱帯
¥57,600
7613327176933
7613327283440
7613327283464
7613327374193
7613327374223
7613327374216
0810020087093
0810020087239
0810020087147
0810020087246
0810020087109
0810020087116
0810020087215
0810020087154
0810020087178
0810020087253
0810020087291
0810020087314
0810020087338
0810020087352
30400BZX00038000
JuggerKnot スーチャーアンカー
JuggerKnot スーチャーアンカー
0810020087109
0810020087116
0810020087215
0810020087154
0810020087178
22
販売名
承認番号又は認証番号
22900BZX00101000
テロスボタン
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
¥9,170
別表３３のとおり
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
別表３４のとおり
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
テロスボタンSサイズ
4529831014506
4529831014964
23000BZX00164000
テロス靭帯固定システム（滅菌品）
テロスボタンS（滅菌品）
4529831014629
4529831014636
4529831014643
4529831014650
30300BZX00147000
匠LIGALOOP
22200BZX00804000
アズニスⅢチタン製キャニュレーティドスクリュー
（滅菌済）
アズニスⅢチタン製キャニュレーティドスクリュー
（滅菌済）
アズニス マイクロ キャニュレイテッドスクリュー
システム
22500BZX00560000
Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム
30100BZX00080000
ＩＣＯＮＩＸ オールスーチャーアンカー
21400BZY00012000
21400BZY00012000
30400BZX00038000
JuggerKnot スーチャーアンカー
匠LIGALOOP（ノーマルボタン）
4529831018832
匠LIGALOOP（ロングボタン）
4529831018849
別表３５のとおり
別表３６のとおり
ICONIX TT1 ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 1.4MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 1本付
ICONIX TT2 ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX1 NEEDLES ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 1.4MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 1本付
ICONIX2 NEEDLES ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 2本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
1.2MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 3本付
ICONIX SPEED ｵｰﾙｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ 2.3MM
1.2MM & 2.0MM XBRAIDﾃｰﾌﾟ 各1本付
JuggerKnot スーチャーアンカー
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
840420130716
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
7613327176926
日本ストライカー株式会社
077 人工靱帯
¥57,600
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定
用ｱﾝｶｰ
¥29,600
ジンマー・バイオメット合同会社
077 人工靱帯
¥57,600
7613327176933
7613327283440
7613327283464
7613327374193
7613327374223
7613327374216
0810020087093
0810020087239
0810020087147
0810020087246
0810020087109
0810020087116
0810020087215
0810020087154
0810020087178
0810020087253
0810020087291
0810020087314
0810020087338
0810020087352
30400BZX00038000
JuggerKnot スーチャーアンカー
JuggerKnot スーチャーアンカー
0810020087109
0810020087116
0810020087215
0810020087154
0810020087178
22