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医療機器の保険適用について (13 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（3／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年４月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4562109864571
4562109864588
4562109864595
4562109864601
4562109864618
4562109864625
4562109864632
4562109864649
22700BZX00426000
ボーンテンショニング システム
ボーンプラグ スクリュー 20mm
4580387587593
ボーンプラグ スクリュー 20mm
4580387587296
ボーンプラグ スクリュー 25mm
4580387587333
ボーンプラグ スクリュー 30mm
4580387587302
ボーンプラグ スクリュー 35mm
4580387587319
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
20600BZY00994000
エンド・ボタン
別表６のとおり
22900BZX00388000
ウルトラボタン
ウルトラボタン ADJUSTABLE
4580387588675
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
30100BZX00054000
M-ARS ACL システム
M-ARS ACL ティビアルプルスーチャープレート
7630040715744
メダクタジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
コーディス エメラルド ガイドワイヤー
M-ARS ACL エクストラコーティカルフェモラルボタ 7630040715751
ン
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055116
Cardinal Health Japan合同会社
197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥1,880
20900BZY00405000
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055161
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055185
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055277
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055291
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055352
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055437
22900BZX00330000
RIGIXプレートシステム
別表７のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
21400BZZ00180000
ユニテックCHSシステム
別表８のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
22500BZX00174000
4.0/5.0キャニュレイテッドスクリューセット
別表９のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
12
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4562109864571
4562109864588
4562109864595
4562109864601
4562109864618
4562109864625
4562109864632
4562109864649
22700BZX00426000
ボーンテンショニング システム
ボーンプラグ スクリュー 20mm
4580387587593
ボーンプラグ スクリュー 20mm
4580387587296
ボーンプラグ スクリュー 25mm
4580387587333
ボーンプラグ スクリュー 30mm
4580387587302
ボーンプラグ スクリュー 35mm
4580387587319
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
20600BZY00994000
エンド・ボタン
別表６のとおり
22900BZX00388000
ウルトラボタン
ウルトラボタン ADJUSTABLE
4580387588675
スミス・アンド・ネフュー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
30100BZX00054000
M-ARS ACL システム
M-ARS ACL ティビアルプルスーチャープレート
7630040715744
メダクタジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
¥9,170
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用
ﾎﾞﾀﾝ
コーディス エメラルド ガイドワイヤー
M-ARS ACL エクストラコーティカルフェモラルボタ 7630040715751
ン
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055116
Cardinal Health Japan合同会社
197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥1,880
20900BZY00405000
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055161
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055185
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055277
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055291
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055352
エメラルド ガイドワイヤー
10705032055437
22900BZX00330000
RIGIXプレートシステム
別表７のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
21400BZZ00180000
ユニテックCHSシステム
別表８のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
22500BZX00174000
4.0/5.0キャニュレイテッドスクリューセット
別表９のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S
¥17,500
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