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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (95 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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③
公費請求額
③ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
すること。
すること。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
⑴ サービス提供年月
⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
詰で記載すること。
⑵ 請求先
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差
し支えないこと。
し支えないこと。
⑶ 請求日
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
① 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
ること。
④ 連絡先
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
ること。
⑸ 事業費請求
⑸ 事業費請求
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
こと。
こと。
① 件数
① 件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
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公費請求額
③ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
すること。
すること。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
⑴ サービス提供年月
⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
詰で記載すること。
⑵ 請求先
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差
し支えないこと。
し支えないこと。
⑶ 請求日
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
① 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
ること。
④ 連絡先
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
ること。
⑸ 事業費請求
⑸ 事業費請求
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
こと。
こと。
① 件数
① 件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
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