事故報告標準様式の見直し（案）①
1

状

事業所及び対象者の
「所在地」は市区町
村まで

医療機関への受診状況

□

受

況

診 治療の程度

概

受診(外来･往診)

□ 濃厚（高度）な治療

□ 軽微な治療（消毒、湿布、鎮痛剤投与など）
法人番号

室数

所 （介護予防含む）
都・道・府・県
年齢

性別：

サービス提供開始年月

）

定員

□ 男性

yyyy年mm月

□ 女性

保険者
□ その他（市区町村まで）

（

）

3
利

要介護度

用
者
身体状況

発生年月と時間帯

発生「日」を削除して
年月までとし、2時間
ごとの時間帯に変更

□

□

□

□

□

□

□

□

要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

自立

障害高齢者の
日常生活自立度（寝たきり度）

発生場所

事故の種別

4

□
A

□

屋内自立(介助

B

により外出可)

座位保持可能

□

□

□

□

□

日常生活自立度

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M
頃（2時間ごと）

時間帯
□ トイレ

□ 廊下

□ 食堂（ダイニング兼リビング）

□ 浴室・脱衣室

□ 機能訓練室

□ 医務室、健康管理室

□ 共有スペース（リビング等）

□ 洗面所

□ 洗濯室

□ エレベーター

□ 玄関

□ 施設敷地内の建物外

□ 敷地外

□ 階段

□ 車両（乗降時含む）

□ その他

（

）

□ 転倒

□ 異食、誤飲

□ 強打、圧迫

□ 転落

□ 誤薬、与薬もれ等

□ 誤嚥・窒息

□ 所在不明

□ 医療処置関連（チューブ抜去等）

□ 一酸化炭素中毒

□ 火傷

□ 溺水

□ ヒートショック

□ 熱中症

□ 自傷行為

□ 利用者間トラブル

（

）

の

状態
時間

発生時の状況、事故内容の詳
細と発生時の対応

発生時の状況欄に「時間」と
「行為の主体」を追加

寝たきり

□ 居室（多床室）

事故発生前の利用者の状況・ （事故発生前の利用者の心身の状態（普段の様子との違い、疲労度や眠気等）を記入すること）

要

全介助

□ 居室（個室）

故
概

C

□

yyyy年mm月

「障害高齢者の日常生
活自立度」を追加

□

要介助

□

□ その他

事

□
J ほぼ自立

認知症高齢者

年月

「治療の程度」を追加

「法人番号」「室数」
「定員」を追加

市・区・町・村

□ 事業所所在地と同じ

住所

（
□ 治療や処方なし

事業所番号

業 サービス種別

要

□ その他

2 法人名

年齢・性別

「事故発生前の対象者
の状況・状態」を追加

□ 死亡

事 事業所（施設）名

の 所在地（市区町村まで）

「氏名」及びサービ
ス提供「日」を削除
（年月までとする）

□ 入院

自施設で処置

行為の主体（該当の場合）

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

hh:mm

□利用者

□ 職員

発生時の状況と対応

「発生場所」に項目
を追加（リビング、
医務室・健康管理室、
洗面所、洗濯室、エ
レベーター、玄関、
階段、車両）
「事故の種別」に項
目を追加（強打・圧
迫、所在不明、対象
者間トラブル、火傷、
一酸化炭素中毒、溺
水、自傷行為、ヒー
トショック）

その他
特記すべき事項（あれば）

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