様式（病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する法人）
法人名
所在地
貸
（令和

借

対
年

照
月

表

日現在）
（単位：千円）

資
科
Ⅰ

流

目

動

資

の

部

負
金

産

額
×××

科
Ⅰ

流

の

部

目

動

金

負

債

払

手

額
×××

×××

支

事

金

×××

買

券

×××

短

産

×××

未

金

×××

未

用

×××

その他の流動資産

×××

未 払 消 費 税 等

×××

固

×××

前

受

金

×××

×××

預

り

金

×××

×××

前

益

×××

物

×××

○

金

×××

医 療 用 器 械 備 品

×××

その他の流動負債

×××

その他の器械備品

×××

固

定

×××

車 両 及 び 船 舶

×××

長

期

金

×××

土

地

×××

繰 延 税 金 負 債

×××

定

×××

○

金

×××

その他の有形固定資産

×××

その他の固定負債

×××

×××

負

×××

業

未

収

価

た

な

証
卸

前

資

渡

前

払
定

費

資

産

１ 有 形 固 定 資 産
建
物
構

建

築

設

仮

勘

２ 無 形 固 定 資 産
借

地

Ⅱ

形

×××

金

×××

金

×××

金

×××

用

×××

未 払 法 人 税 等

×××

権

×××

ソ フ ト ウ ェ ア

×××

その他の無形固定資産

×××

Ⅰ

基

３ そ の 他 の 資 産
有
価
証
券

×××

Ⅱ

掛
期

借

入

払
払

費

受
○

収
引

負

○
債

当
債

借

入

引

当

合

計
純 資 産 の 部

科

目

金

額

金

×××

金

×××

積

立

×××

代

替

金

×××

金

×××

○ ○ 積 立 金

×××

役職員等長期貸付金

×××

繰越利益積立金

×××

長 期 前 払 費 用

×××

評価・換算差額等

×××

繰 延 税 金 資 産

×××

その他有価証券評価差額金

×××

その他の固定資産

×××

繰延ヘッジ損益

×××

長

資
(注)

債

現 金 及 び 預 金
有

Ⅱ

産

期

産

貸

合

付

計

×××

Ⅲ

基

純 資 産 合 計

×××

負債・純資産合計

×××

表中の科目について、不要な科目は削除しても差し支えないこと。また、別に表示することが適当で
あると認められるものについては、当該資産、負債及び純資産を示す名称を付した科目をもって、別に
掲記することを妨げないこと。