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参考資料２ 様式（医療機関を開設する一般社団法人） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_73902.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 医療部会（第128回 6／17）《厚生労働省》 |
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○○床]
[介護保険
○
○○床]
精 神 病 床
○○床
感染症病床
○○床
結 核 病 床
○○床
診療所
○○診療所
○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
一 般 病 床
【○○市（町、
町（村）
○○床
村）から指定
○○番地
療 養 病 床
管理者とし
○○床
て指定を受
[ 医 療 保 険
けて管理】
○○床]
[ 介 護 保 険
○○床]
介護老 ○○園
○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
入 所定 員
人
町（村）
○○名
保健施
○○番地
通 所 定 員
設
○
○○名
介護医 ○ ○ 介 護 医 療 ○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
入 所定 員
療院
町（村）
○○名
○○番地
通 所 定 員
院
○
○○名
注）１．地方自治法第２４４条の２第３項に規定する指定管理者として管理する施設については、
その旨を施設の名称の下に【
】書で記載すること。
２．療養病床に介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれ
ぞれについて内訳を[
]書で記載すること。
３．介護老人保健施設又は介護医療院の許可病床数の欄は、入所定員及び通所定員を記載する
こと。
(2) 医業に関連する業務
種類又は事業名
訪問看護ステーション○○
実
施
場
所
○○県○○郡（市）○○町（村）
○○番地
○○在宅介護支援センター
○○県○○郡（市）○○町（村）
【○○市（町、村）から委託を ○○番地
備
考
[介護保険
○
○○床]
精 神 病 床
○○床
感染症病床
○○床
結 核 病 床
○○床
診療所
○○診療所
○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
一 般 病 床
【○○市（町、
町（村）
○○床
村）から指定
○○番地
療 養 病 床
管理者とし
○○床
て指定を受
[ 医 療 保 険
けて管理】
○○床]
[ 介 護 保 険
○○床]
介護老 ○○園
○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
入 所定 員
人
町（村）
○○名
保健施
○○番地
通 所 定 員
設
○
○○名
介護医 ○ ○ 介 護 医 療 ○○○○○○○○○○
○○県○○郡（市）○○
入 所定 員
療院
町（村）
○○名
○○番地
通 所 定 員
院
○
○○名
注）１．地方自治法第２４４条の２第３項に規定する指定管理者として管理する施設については、
その旨を施設の名称の下に【
】書で記載すること。
２．療養病床に介護保険適用病床がある場合は、医療保険適用病床と介護保険適用病床のそれ
ぞれについて内訳を[
]書で記載すること。
３．介護老人保健施設又は介護医療院の許可病床数の欄は、入所定員及び通所定員を記載する
こと。
(2) 医業に関連する業務
種類又は事業名
訪問看護ステーション○○
実
施
場
所
○○県○○郡（市）○○町（村）
○○番地
○○在宅介護支援センター
○○県○○郡（市）○○町（村）
【○○市（町、村）から委託を ○○番地
備
考