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参考資料２ 様式（医療機関を開設する一般社団法人） (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_73902.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 医療部会（第128回 6／17）《厚生労働省》 |
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法人名
所在地
財
産
（令和
年
１．資
産
額
××× 千円
２．負
債
額
××× 千円
額
××× 千円
３．純
（内
資
産
目
月
録
日現在）
訳）
区
（単位：千円）
金
額
分
Ａ
流
動
資
産
×××
Ｂ
固
定
資
産
×××
Ｃ
資
産
合
計
Ｄ
負
債
合
計
Ｅ
純
資
×××
（Ａ＋Ｂ）
×××
産
×××
（Ｃ－Ｄ）
(注) 財産目録の価額は、貸借対照表の価額と一致すること。
土地及び建物について、該当する欄の□を塗りつぶすこと。
（詳
土
地 （□ 法人所有
□ 賃借
□ 部分的に法人所有(部分的に賃借)）
建
物 （□ 法人所有
□ 賃借
□ 部分的に法人所有(部分的に賃借)）
細）法人の関係者等からの借用物件の明細
貸主の氏名又は名称
物件名
地目、構造、規格等
面積数量
用途
借用年月日
借用期間
賃借料
特殊の関係
備考
貸主の氏名又は名称
物件名
地目、構造、規格等
面積数量
用途
借用年月日
借用期間
賃借料
特殊の関係
備考
所在地
財
産
（令和
年
１．資
産
額
××× 千円
２．負
債
額
××× 千円
額
××× 千円
３．純
（内
資
産
目
月
録
日現在）
訳）
区
（単位：千円）
金
額
分
Ａ
流
動
資
産
×××
Ｂ
固
定
資
産
×××
Ｃ
資
産
合
計
Ｄ
負
債
合
計
Ｅ
純
資
×××
（Ａ＋Ｂ）
×××
産
×××
（Ｃ－Ｄ）
(注) 財産目録の価額は、貸借対照表の価額と一致すること。
土地及び建物について、該当する欄の□を塗りつぶすこと。
（詳
土
地 （□ 法人所有
□ 賃借
□ 部分的に法人所有(部分的に賃借)）
建
物 （□ 法人所有
□ 賃借
□ 部分的に法人所有(部分的に賃借)）
細）法人の関係者等からの借用物件の明細
貸主の氏名又は名称
物件名
地目、構造、規格等
面積数量
用途
借用年月日
借用期間
賃借料
特殊の関係
備考
貸主の氏名又は名称
物件名
地目、構造、規格等
面積数量
用途
借用年月日
借用期間
賃借料
特殊の関係
備考