〔別 紙〕
様式１

事
業
報
告
書
（自 令和○○年○○月○○日 至 令和○○年○○月○○日）
１ 一般社団法人の概要
(1) 名

称

一般社団法人○○○

(2) 事務所の所在地

○○県○○郡（市）○○町（村）○○番地
注）複数の事務所を有する場合は、主たる事務所と従たる事務所を記載
すること。

(3) 設立認可年月日

昭和・平成・令和○○年○○月○○日

(4) 設立登記年月日

昭和・平成・令和○○年○○月○○日

(5) 役員
氏

名

代表理事

○○ ○○

理

○○ ○○

事

備

考

同

○○ ○○

○○病院管理者

同

○○ ○○

○○診療所管理者

同

○○ ○○

介護老人保健施設○○園管理者

同

○○ ○○

○○介護医療院管理者

同

○○ ○○

経営有識者（○○株式会社取締役）

監

事
同

○○ ○○
○○ ○○

注） 備考欄に、当該法人の開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院（指定管理
者として管理する病院等を含む。
）の管理者であること、役員を兼務している営利企業の名称及
び当該兼務している役職を記載すること。

２ 事業の概要
(1) 医業に係る業務（開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院（指定管理者とし
て管理する病院等を含む。
）の業務）
種

施設の名称

類
病院

施設の医療機関コード

開

設

場

所

許可病床数

又は介護事業所番号
○○病院

○○○○○○○○○○

○○県○○郡（市）○○

一 般病 床

町（村）

○○床

○○番地

療 養病 床

○
○

○○床
[ 医 療 保 険