よむ、つかう、まなぶ。
参考資料２ 様式（医療機関を開設する一般社団法人） (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_73902.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 医療部会（第128回 6／17）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
様式第四号
※医療法人整理番号
法人名
所在地
（自
純
資
産
変
平成
年
月
日
動
至
計
平成
算
書
年
月
日）
（単位:千円）
基金
（又は出資金）
平成 年
月 日
残高
×××
積立金
代替基金
×××
評
○ ○ 積 立 金 繰越利益積立金
×××
積立金合計
×××
価
その他有価証
券評価差額金
・ 換 算 差 額 等
繰延ヘッジ 評価・換算
損
益 差額等合計
×××
×××
×××
純資産合計
×××
会計年度中の変動額
当期純利益
×××
×××
×××
・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・
会計年度中の変動額合計
平成 年
月 日
残高
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
１．純資産の変動事由及び金額の掲載は、概ね貸借対照表における記載の順序によること。
２．評価・換算差額等は、科目ごとの記載に代えて評価・換算差額等の合計額を、前会計年度末残高、会計年度中の変動額及び会計年度末残高に区分して記載するこ
とができる。この場合には、科目ごとのそれぞれの金額を注記すること。
３．積立金及び純資産の各合計欄の記載は省略することができる。
※医療法人整理番号
法人名
所在地
（自
純
資
産
変
平成
年
月
日
動
至
計
平成
算
書
年
月
日）
（単位:千円）
基金
（又は出資金）
平成 年
月 日
残高
×××
積立金
代替基金
×××
評
○ ○ 積 立 金 繰越利益積立金
×××
積立金合計
×××
価
その他有価証
券評価差額金
・ 換 算 差 額 等
繰延ヘッジ 評価・換算
損
益 差額等合計
×××
×××
×××
純資産合計
×××
会計年度中の変動額
当期純利益
×××
×××
×××
・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・
会計年度中の変動額合計
平成 年
月 日
残高
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
１．純資産の変動事由及び金額の掲載は、概ね貸借対照表における記載の順序によること。
２．評価・換算差額等は、科目ごとの記載に代えて評価・換算差額等の合計額を、前会計年度末残高、会計年度中の変動額及び会計年度末残高に区分して記載するこ
とができる。この場合には、科目ごとのそれぞれの金額を注記すること。
３．積立金及び純資産の各合計欄の記載は省略することができる。