「第２
○

損益」の記入要領

（調査票２頁）

提供した医業及び介護に関連するすべての収益（支払基金・国保連等に請求中の未収分を含
む）と、これに対応するすべての費用（未払分を含む）を記入してください。
ただし、家計分は含めないでください。

○

当該期間の損益計算書（収支決算書）の数字を基礎として記入してください。

○

法人全体で包括して経理を行っているような場合でも、当該歯科診療所分のみを推計して記
入してください。

○

医薬品費と歯科材料費を区分しておらず、改めて調べることが困難な場合は、直近１ヶ月分
等の割合を調べて按分して記入してください。

＜按分の計算例＞
医薬品費＝医薬品費・歯科材料費の総額×

直近１ヶ月分等（※）の医薬品費
直近１ヶ月分等（※）の医薬品費・歯科材料費

※直近１ヶ月分、直近３ヶ月分など、医薬品費と歯科材料費の割
合を適切に反映していると思われる期間を調査して使用。
○

医薬品費と歯科材料費を区分して経理していないなど収益・費用の内訳を記入することが
困難な場合や、税金等を歯科診療所単位で算出することが困難な場合など、記入に当たって
お困りの点・ご不明な点等ございましたら、コールセンター（0120-XXX-XXX）にご相談くだ
さい。

○

数字を記入する欄が０の場合は「０」を必ず記入してください。

Ⅰ

医業・介護収益
[調査票①～⑩欄]

１

保険診療収益
健康保険、国民健康保険等の医療保険、後期高齢者医療制度及び生活
（患者負担含む） 保護法、精神保健福祉法、感染症法等の公費負担医療に係る支払基金・
[調査票①⑥欄]
国保連等に対する請求金額及び窓口徴収金額の合計額を記入してくださ
い。

２

労災等診療収益
[調査票②⑦欄]

労災保険、自動車損害賠償責任保険などの金額を記入してください。

３

診療収益
[調査票③⑧欄]

自費診療、社保・国保・公費による前歯の歯冠修復及び金属床総義歯
における差額収益などの金額を記入してください。

４

その他の医業・介
次の(1)～(3)までの収益の合計額を記入してください。
護収益
[調査票④⑨欄]
(1) 学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、各種検診等の公衆衛生
・地域医療活動などによる収益
(2) 臨時に他の医療機関を手伝って得た診療受託料、文書料（診断書
料）、各種手数料などによる収益
(3) その他の収益
① 有価証券売却益などによる収益

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