４

設備関係費
33 ○
55 欄]
[調査票 ○

支払った金額などを記入してください。
「設備関係費」に該当する費目は「参考資料１」を参考にし、その合計
額を記入してください。

(うち)減価償却費
34 ○
56 欄]
[調査票 ○

建物、建物附属設備、医療用器械備品、車輌船舶などの減価償却費の実
績を記入してください。

(うち)建物減価償却費
35 ○
57 欄]
[調査票 ○

建物の減価償却費の実績を記入してください。

(うち)医療機器減価
償却費
36 ○
58 欄]
[調査票 ○

医療機器の減価償却費の実績を記入してください。

(うち)設備機器賃借料
37 ○
59 欄]
[調査票 ○

固定資産に計上を要しない設備、機器の使用料（リース料、レンタル
料）の実績を記入してください。

(うち)医療機器賃借料
38 ○
60 欄]
[調査票 ○

医療機器の使用料（リース料、レンタル料）の実績を記入してくださ
い。

５

経費（水道光熱費、 支払又は費消した金額を記入してください。
医業貸倒損失等）
「経費」に該当する費目は「参考資料２」を参考にし、その合計額を記
39 ○
61 欄]
[調査票 ○
入してください。

(うち)水道光熱費
40 ○
62 欄]
[調査票 ○

電気料、ガス料、水道料、石油、プロパンガスなどの費用の合計額を記
入してください。ただし、車両関係費に該当するものは除きます。

６

その他の医業・
介護費用
41 ○
63 欄]
[調査票 ○

研究研修費（研究材料の費用、研究研修用図書の購入費、学会への参加
旅費など）、控除対象外消費税等負担額、本部費配賦額（本部費・本部役
員報酬に係る費用で病院の負担に属する額）を記入してください。

Ⅳ

損益差額
65 ○
66 欄]
[調査票 ○

9 ○
18 欄）」＋「介護収益合計（ ○
19 ○
20 欄）」－「医業・
「医業収益合計（ ○
42 ○
64 欄）」で計算した金額と一致するか確認してくださ
介護費用合計（ ○
い。
金額がマイナスになる場合は「－」を付してください。

Ⅴ

その他の収益・そ
の他の費用
67 ~○
70 欄]
[調査票 ○

１

その他の収益
67 ○
69 欄]
[調査票 ○

次の(1)及び(2)の収益等の合計額を記入してください。
(1) その他の収益
受取利息及び配当金、有価証券売却益、患者外給食収益、日常生活に
必要となる費用の利用料、要介護認定のための主治医意見書の文書料な
どによる収益。
(2) 補助金・負担金等
国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金。
長期前受金戻入による収益についても含めてください。

２

その他の費用
68 ○
70 欄]
[調査票 ○

金融機関等からの短期・長期を合わせた借入金などの支払利息、有価証
券売却損、患者外給食用材料費、医業外貸倒損失などの費用について、実
績を記入してください。
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