（患者票）
③同じ内容の薬の処方を定期的に受けていますか。 ※○は１つ

１.受けている

２.受けていない

【③で「1.受けている」と回答した場合、下記③-1 をご回答ください】
③-1 定期的な処方を受けている期間

１.1 年未満
３.3 年以上 5 年未満

※○は１つ

２.1 年以上 3 年未満
４.5 年以上

【すべての方がご回答ください】
④リフィル処方箋を知っていま
したか。

１.制度の内容まで知っていた →⑤へ
２.名称だけ知っていた →⑤へ
３.知らなかった

※○は１つ

⑤リフィル処方箋の制度内容を
どのようにして知りましたか。
※○はいくつでも

→設問４へ

１.担当医師から説明を受けた
２.病院内での掲示物を見て知った
３.かかりつけの薬局で教えてもらった
４.病院のホームページを見て知った
５.厚生労働省などの公的機関からの情報（ホームページ等）を見て知った
６.テレビやニュース等を見て知った
７.家族や知人から聞いて知った
８.その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

４. これまでリフィル処方箋を交付された経験についてお伺いします。
①リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがありますか

１.ある

→①-1 へ

２.ない

→②へ

【① で「１.ある」と回答した場合、下記①-１～①-２をご回答ください】
①-１リフィル処方箋についての説明はどのように行わ
れましたか ※○は１つ

１.自ら説明を希望した

①-２リフィル処方箋についての説明は理解できましたか ※○は１つ

２.医師から提案された

１.理解できた

２.理解できなかった

【すべての方がご回答ください】
②リフィル処方箋を交付され
たことがありますか
※○は１つ

１.リフィル処方箋を交付されたことがある
２.リフィル処方箋は交付されことはない

→③へ
→設問５へ

【② で「１. リフィル処方箋を交付されたことがある」と回答した場合、下記③～⑫をご回答ください】
③リフィル処方箋を交付されたのはどのような薬ですか。 ※○はいくつでも

１.内服薬

２.外用薬

④直近のリフィル処方箋は、何回反復利用できる処方箋ですか。 ※○は１つ

１.３回

２.２回

⑤直近のリフィル処方箋は、１回あたり何日分くらいのお薬が調剤されましたか。
⑥リフィル処方箋の１回目の調剤で、どこの薬局
に行きましたか。
※最も多く行ったものを一つだけ○

（

）日分

１.お住まいの近くではないが受診した医療機関の近隣の薬局
２.お住まいの近くにある薬局
３.その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑦リフィル処方箋の２回目の調剤の状況を教えて
ください。 ※○は１つ

１.調剤を受けた

⑧リフィル処方箋の３回目の調剤の状況を教えて
ください。 ※○は１つ

１.調剤を受けた

２.調剤を受けずに受診することになった
２.調剤を受けずに受診することになった
３.２回反復利用のリフィル処方箋しか交付されたことがない

⑨ ⑦または⑧で「２.調剤を受けずに受診
することになった」と回答した場合の理
由。 ※○は１つ

１.医師による受診指示があったから
２.薬剤師による受診勧奨があったから
３.ご自身で受診を受けた方がよいと考えたから
４.その他（具体的に：＿_______________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑩リフィル処方箋による調剤を受けた後の期間に薬剤師からフォロ
ーアップ（体調などの確認）を受けたことがあるか。 ※○は１つ
⑪ 薬剤師から受けたフォローアップ（体調などの
確認）を受けた際の種類
※○はいくつでも

１.ある →⑪へ

２.ない

→設問５へ

１.薬の指導を受けた
２.薬の効果を確認された
３.副作用について確認された
４.体調などの確認をされた
５．服薬状況を確認された
６．他科の受診状況を確認された
７. その他（具体的に：＿_______________________＿＿＿＿＿＿）

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