（保険薬局票）
⑤リフィル処方箋の総使用件数の調剤が終わった枚数 （自局で調剤済みの処
（
）枚
方箋を保管している枚数）(令和６年９月～１１月の合計)
１.急性期疾患に対する医薬品が含まれていた
⑥ リ フ ィ ル 処 方 箋 に よ る 調 剤 の ２.処方箋１回の使用期間が判断できなかった
３.投薬期間が異なる医薬品が同じリフィル処方箋で処方されていた
可／否の判断に困った事例の有無
４.リフィル処方箋による投薬を行うことができない医薬品
とその理由
（投与量に限度が定められている医薬品及び湿布薬）が含まれていた
※あてはまる番号すべてに○
５.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
６.リフィル処方箋による調剤の可／否の判断に困ったことはない
１.薬剤師が受診勧奨をしたから → ⑧-１へ
２.患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
「１.」
⑦リフィルの上限まで使用されなか
３.患者が別の薬局で処方を受けることになったから
を選択し
なかった
４.患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
った事例の有無とその理由
場合
５.患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
※○はいくつでも
→ ⑨へ
６.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿）
７.上限まで使用されなかったことはない
【⑦で「１.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧－１～４を回答】
全体
うち、2 回目調剤時 うち、3 回目調剤時
うち、調剤時以外
(
)回
(
)回
(
)回
(
)回
１.受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
２.事前に処方医へ相談した
３.処方医に相談は行っていない
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.副作用が疑われたから
２.患者の症状の変化に気付いたから
３.服薬状況に注意すべき点があったから
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.服薬状況や残薬などの状況
２.副作用や体調変化の状況
３.処方薬の効果
４.薬剤師が指導した内容
⑧-4 医師への情報提供内容
５.患者の質問や疑念
６.他の医療機関から処方された薬の情報
※○はいくつでも
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
８.情報提供は実施していない
【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
⑨服薬情報等提供料に係る業務の １.服薬情報等提供料１により算定した回数（
）回
件数をご回答ください。
２.服薬情報等提供料２のロにより算定した回数（
）回
(令和６年９月～１１月の合計)
３.服薬情報等提供料を算定しない情報提供の回数（
）回
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をした
回数（令和６年９月～１１月）
⑧-2 受診勧奨を判断し、説明
する際の処方医への相談状況
※○はいくつでも
⑧-3 薬剤師が受診勧奨を
した理由
※○はいくつでも

該当するもの全て

１.他の医療機関から処方された薬の情報
⑩リフィル処方箋の患者に関して、 ２.患者の服用薬
医師に服薬指導提供書（トレーシ ３.患者の服薬状況
ングレポート）を提供した情報の ４.患者に対する服薬指導の要点
５.患者の状態
内容
６.患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
７.その他（具体的に：
）
１.１回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
⑩-1 患者へのフォローアップの有 ２.２回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
３.３回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
無
４.フォローアップを行ったことはない →大問４.へ

最も多いもの一つ

→⑩-2 へ
→⑩-2 へ
→⑩-2 へ

【⑩-1 で「フォローアップを行ったことがある」と回答した場合、下記⑩-2 を回答】
⑩-2 実施したフォローアップ
の内容 ※○はいくつでも

１.服薬アドヒアランス ２.副作用のモニタリング
３.薬の効果確認
４.その他（具体的に：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
⑪１枚のリフィル処方箋の処方の途中で薬局
が変わった経験※あてはまる番号すべてに

１.ある（自薬局から他薬局へ）
→ ⑪-１へ
３.ない →大問４.へ

２.ある（他薬局から自薬局へ）
→大問４.へ
４.不明 →大問４.へ

【⑪で「１.ある（自薬局から他薬局へ）」と回答した場合、下記⑪-１⑪-２を回答】
⑪-1 どのような方法
で他薬局へ情
報提供を行い
ましたか
※○はいくつでも

１.他の保険薬局に文書を送付した
２.情報を記録したものを患者に提供した
３.お薬手帳に記載した
４.他の保険薬局に電話をした
５.他の保険薬局にメール・FAX を送付した ６.地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
７.医療従事者用 SNS を利用した
８.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
※ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するため、患者の同意を得た上で、病院、診療所
（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業者、訪問介護事業者等の各関係機関において、その患者の医療介護情報を電子的に共
有・閲覧できる仕組み

⑪-2 どのような内容を情報提供しましたか
※○はいくつでも

１.患者の服用薬
２.患者の服薬状況
３.患者に対する服薬指導の要点
４.患者の状態
６.調剤上の工夫
７.その他（具体的：＿＿＿＿＿

3

５.残薬
＿）

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