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総ー3○個別事項(その6)について (65 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00225.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第566回 11/22)《厚生労働省》
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早期退院と地域移行に資する取組事例
○ 入院早期から退院後の生活を見据えて、外部支援者も交えた包括的な支援を行うプログラムを導入し、
新たな入院患者の退院率上昇や、非自発入院患者の再入院率の低下を実現している事例がある。
【調査した病院の基本情報】

調査した病院のスタッフ構成

✓ 主要駅から徒歩20分の都市型単科精神科病院。開設90年の歴史をもつ。
✓ 半径1km圏内に行政・司法・大学・福祉機関あり、円滑な多機関連携や
研究協働が活発。
✓ 法人内には、病院の他、児童外来をもつサテライトクリニック、障害
者地域活動支援センター、ピアサポータ−と当事者が運営する共同作業所
兼喫茶レストランの4施設を展開。

常勤医師:13名(精神保健指定医8名)
看護職 :68名
作業療法士:4名
精神保健福祉士:9名(うち救急病棟専属3名)
公認心理師:7名
リカバリー支援専門員(ピアサポーター:2名)他

【 New Long Stay 防止統合プログラムの概要】
入院

1W

1M

退院

外来通院

入院形態を問わずに、病棟PSWが退院後生活環境相談員としてプログラムのTeam managerとなる
入院から退院後まで:情報収集・入院受け入れ・病床調整・退院計画(配置要員は16対1)

院内の個別治療チーム:多面的評価・課題抽出・協働による解決
▲新入院カンファ※
▲1ヶ月カンファ※
長期化リスク評価 問題把握と解決策の検討
※ 院内の全職種(医師・看護師・PSW・OT・臨床心理
技術者・デイケアスタッフ)及び院外の行政、支援関係
者等が、種々の診療ツール(薬物療法適正化・生活機能
訓練・社会福祉制度導入)を利用する
退院までに3〜5回開催(病院スタッフが院外に出張
する場合もあり)

▲包括的ケア会議※
退院前訪問指導
難治例病病連携
訪問看護

遠隔診療

居住確保

就労支援

【迅速・円滑な地域移行・地域定着を実行す
るための診療システム及び診療ツール群】
・ 精神保健福祉士をチームマネージャーと
した個別治療チームによる包括的多職種治
療・支援
・ 早期退院のための退院阻害因子の明確化
・ 外部支援者を交えた複数回の多職種会議
による課題の検討と解決
・ 薬剤最適化と持効性注射薬の積極的導入
による再発・再入院予防
・ 再燃兆候の早期発見と早期対応を可能と
する遠隔診療ツールの導入
・ 難治性精神疾患の高度先進医療機関との
病病連携
・ 地域移行、地域定着のための外部機関を
交えた包括的ケア会議

出典:令和2年度厚生労働科学研究費補助金「New Long Stay防止統合プログラムの有用性の検証と汎用性の確立」(研究代表者 伊豫 雅臣)

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