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総ー3○個別事項(その6)について (63 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00225.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第566回 11/22)《厚生労働省》 |
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精神病棟における入退院支援、退院時共同支援等について
精神科入院医療機関と関係機関間の連携の事例
中 医 協
総 - 2
元 . 1 1 . 2 0
○ 精神医療の実態として、入院前、入院中、退院前、退院後の切れ目のない連携支援が行われている。
○ 多職種、多機関連携による共同支援が、精神疾患を有する患者の地域移行及び地域定着に重要な役割を果たしている。
精神科病院・診療所等との退院後を見据えた共同の取組(旭中央病院)
➢
➢
➢
➢
※
精神・障害保健課作成 令和元年10月25日障害者部会資料より改変
入院相談時より地域連携を意識し、精神科病院・診療所、行政、障害福祉サービス事業所等との情報共有・アセスメントをし、退院後に必要な支援
について検討、退院に向けた連携体制を構築する等ケースマネジメントを実施。
入院中に退院支援の進捗状況を確認し、必要に応じて患者に関わる全ての職種がカンファレンスに参加。
退院前に、地域で関わる関係者(退院後に通院する精神科病院・診療所、行政、障害福祉サービス事業所等)を参集し、共同カンファレンスを実施
し、個人のニーズに応じたサービスが提供されるよう退院後の療養に係る診療計画の策定・確認やクライシスプランを作成。
退院後に通院する精神科病院・診療所は、本人の状況に応じ、地域のネットワークを見直し、構築。
患者の病状により入院の連携
(入院前 ~ )
入院初期
入院中 ~ 退院
地域生活
退院
精神科病院・診療所
・情報提供
・同行受診 等
精神科病院・診療所
共同カンファレンス
行政
障害福祉サービス
事業所
・ 精神科病院・診療所、行政、障害福祉
サービス事業所等との情報共有
・ 利用しているサービスの利用状況及び
療養状況の確認
・ 退院後に必要な支援の検討、連携体制
の構築
旭中央病院
院内多職種チーム
患者・家族等
精神科診療所
+ 行政
障害福祉サービス事業所
行政
障害福祉サービス
事業所
訪問看護ステーション
・ 外来診療の継続、患者の病状により入
・ 院内多職種チーム会議(医師、保健師、
院の連携
看護師、作業療法士、精神保健福祉士、
・ 医師、看護師、精神保健福祉士等によ
公認心理師)の開催、定期的な評価
る包括的支援マネジメント
・ 精神科病院・診療所、行政、障害福祉
・ 患者の病状に応じて、地域の連携体制
サービス事業所等と共同カンファレンス
の見直し・構築
の開催
・ 地域の関係機関(行政、障害福祉サー
・ 退院後の療養に係る診療計画策定、ク
ビス事業所、訪問看護ステーション等)
ライシスプラン作成
のフォロー、情報共有
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精神科入院医療機関と関係機関間の連携の事例
中 医 協
総 - 2
元 . 1 1 . 2 0
○ 精神医療の実態として、入院前、入院中、退院前、退院後の切れ目のない連携支援が行われている。
○ 多職種、多機関連携による共同支援が、精神疾患を有する患者の地域移行及び地域定着に重要な役割を果たしている。
精神科病院・診療所等との退院後を見据えた共同の取組(旭中央病院)
➢
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➢
※
精神・障害保健課作成 令和元年10月25日障害者部会資料より改変
入院相談時より地域連携を意識し、精神科病院・診療所、行政、障害福祉サービス事業所等との情報共有・アセスメントをし、退院後に必要な支援
について検討、退院に向けた連携体制を構築する等ケースマネジメントを実施。
入院中に退院支援の進捗状況を確認し、必要に応じて患者に関わる全ての職種がカンファレンスに参加。
退院前に、地域で関わる関係者(退院後に通院する精神科病院・診療所、行政、障害福祉サービス事業所等)を参集し、共同カンファレンスを実施
し、個人のニーズに応じたサービスが提供されるよう退院後の療養に係る診療計画の策定・確認やクライシスプランを作成。
退院後に通院する精神科病院・診療所は、本人の状況に応じ、地域のネットワークを見直し、構築。
患者の病状により入院の連携
(入院前 ~ )
入院初期
入院中 ~ 退院
地域生活
退院
精神科病院・診療所
・情報提供
・同行受診 等
精神科病院・診療所
共同カンファレンス
行政
障害福祉サービス
事業所
・ 精神科病院・診療所、行政、障害福祉
サービス事業所等との情報共有
・ 利用しているサービスの利用状況及び
療養状況の確認
・ 退院後に必要な支援の検討、連携体制
の構築
旭中央病院
院内多職種チーム
患者・家族等
精神科診療所
+ 行政
障害福祉サービス事業所
行政
障害福祉サービス
事業所
訪問看護ステーション
・ 外来診療の継続、患者の病状により入
・ 院内多職種チーム会議(医師、保健師、
院の連携
看護師、作業療法士、精神保健福祉士、
・ 医師、看護師、精神保健福祉士等によ
公認心理師)の開催、定期的な評価
る包括的支援マネジメント
・ 精神科病院・診療所、行政、障害福祉
・ 患者の病状に応じて、地域の連携体制
サービス事業所等と共同カンファレンス
の見直し・構築
の開催
・ 地域の関係機関(行政、障害福祉サー
・ 退院後の療養に係る診療計画策定、ク
ビス事業所、訪問看護ステーション等)
ライシスプラン作成
のフォロー、情報共有
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