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資料１－４ RevMate 改訂案 Ver7.0 (63 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate センター行き （FAX:0120-021-507 TEL:0120-071-025）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
薬剤紛失報告書
下記の通り、レナリドミド又はポマリドミドの紛失について報告します。
報告日
年
月
日
医療機関名
報
告
者
紛
失
日
□ 処方医師
□ 責任薬剤師
報告者氏名
及び登録 ID
薬剤名：
年
月
製造販売業者名：
日 紛失薬剤
mg ×
カプセル
□ 医療関係者
紛
失
者 □ 患者
紛失場所
□ 薬剤管理者
紛失状況等＊1
有の場合：考えられる理由をご記入ください
第三者への曝露
の可能性
無
＊2
／
有
（
）
有の場合：考えられる理由をご記入ください
第三者への譲渡
の可能性
無
／
有
（
）
紛失者が「患者」または「薬剤管理者」の場合は以下もご記入ください
RevMate の患者 ID＊3
調剤日
８ １ ０ ０
患者の年齢
薬剤管理者の有無
薬剤管理者の年齢
※薬剤管理者が有の場合のみ
年
月
日
歳
有
／ 無
歳代
＊1
どこで紛失したか、何故紛失したことに気がついたか、紛失した原因、その後の対応等詳細をご記入ください。
＊2
患者以外の身近な方が誤って服用した可能性についてご記入ください。
＊3
RevMate の患者 ID は、レブメイトカードでご確認ください。
ご報告いただいた内容は RevMate 合同運営委員会、RevMate 第三者評価委員会に報告いたします。
医療機関にて適切に廃棄された薬剤については、ご記入は不要です。
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様式 26（Ver. 7.0）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
薬剤紛失報告書
下記の通り、レナリドミド又はポマリドミドの紛失について報告します。
報告日
年
月
日
医療機関名
報
告
者
紛
失
日
□ 処方医師
□ 責任薬剤師
報告者氏名
及び登録 ID
薬剤名：
年
月
製造販売業者名：
日 紛失薬剤
mg ×
カプセル
□ 医療関係者
紛
失
者 □ 患者
紛失場所
□ 薬剤管理者
紛失状況等＊1
有の場合：考えられる理由をご記入ください
第三者への曝露
の可能性
無
＊2
／
有
（
）
有の場合：考えられる理由をご記入ください
第三者への譲渡
の可能性
無
／
有
（
）
紛失者が「患者」または「薬剤管理者」の場合は以下もご記入ください
RevMate の患者 ID＊3
調剤日
８ １ ０ ０
患者の年齢
薬剤管理者の有無
薬剤管理者の年齢
※薬剤管理者が有の場合のみ
年
月
日
歳
有
／ 無
歳代
＊1
どこで紛失したか、何故紛失したことに気がついたか、紛失した原因、その後の対応等詳細をご記入ください。
＊2
患者以外の身近な方が誤って服用した可能性についてご記入ください。
＊3
RevMate の患者 ID は、レブメイトカードでご確認ください。
ご報告いただいた内容は RevMate 合同運営委員会、RevMate 第三者評価委員会に報告いたします。
医療機関にて適切に廃棄された薬剤については、ご記入は不要です。
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様式 26（Ver. 7.0）