すべての項目についてご記入後、RevMate センターへ提出してください

RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
登録申請書（医師）
申請日：

年

月

日

 以下のすべての項目についてご記入ください。
医療機関情報
（フリガナ）

医療機関名：
連絡先

所在地 〒

TEL：
FAX：

RevMate 登録医療機関であることの情報開示について（いずれかにチェックしてください）
□ Web 掲載を許諾する
□ Web 掲載は不可だが、患者からの問い合わせがあった場合は情報開示してよい
□ 上記のいずれも不可

連携産婦人科医師情報
□ 医療機関内産婦人科

□ 他医療機関産婦人科 →以下詳細をご記入ください。

医療機関名：

医師名：
薬剤に関する情報

薬剤名：

製造販売業者名：

説明会担当者名：

E-mail：

 登録を希望するすべての医師情報をご記入ください。
登録医師情報 （複数登録の場合は窓口医師に☑＊1 してください）
E-mail＊2

フリガナ

氏名：

説明会実施日

□

年

月

日

登録区分を選択 （いずれかにチェックし、専門医ではない場合は指導医の氏名を記入）
□ 血液内科学会認定専門医である＊

3

□ 専門医ではない （□ 前期研修医ではない）
→指導医名：

＊2

フリガナ

氏名：

説明会実施日

E-mail
□

年

月

日

登録区分を選択 （いずれかにチェックし、専門医ではない場合は指導医の氏名を記入）
□ 血液内科学会認定専門医である＊

3

□ 専門医ではない （□ 前期研修医ではない）
→指導医名：

＊1
＊2

タブレット端末等の設置について、RevMate 情報担当者から連絡がある旨を窓口医師にお伝えください。
E-mail の登録をもって、RevMate システムに関連する医療者向け専用サイトの利用が可能となること、

様式 1（Ver. 7.0）

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