RevMate センター 行き （FAX：03-6368-9022 TEL：0120-071-025）

RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）

責任薬剤師変更申請書
以下の通り責任薬剤師の変更を申請します。

現在の登録内容
（全項目ご記入ください）
申 請 年 月 日

年

月

日

責任薬剤師 ID

（フリガナ）

責任薬剤師氏名

医療機関名

〒
所在地

連絡先

TEL：

FAX：

新責任薬剤師登録内容
（全項目ご記入ください）
責任薬剤師
変更希望日

年

月

日

（フリガナ）

責任薬剤師氏名

連絡先

E-mail：

（いずれかをチェックしてください）
RevMate 研修及び製品説明を：
確認項目

□ 受講済みです
□ 受講したことがありません
（RevMate 研修及び薬剤説明の受講が必要です。RevMate センターにご連絡ください）

頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、ブリストル マイヤーズ スクイブのプライバシーポリシーに基づき利用
させていただきます。

担当者名：

連絡先 TEL：

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様式 15（Ver. 7.0）