すべての項目についてご記入後、RevMate センターへ提出してください

RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）

登録申請書（責任薬剤師）
医療機関情報
（フリガナ）

医療機関名：
所在地 〒

医療機関連絡先
TEL：
FAX＊1：
E-mail＊1：

薬剤に関する情報
薬剤名：

製造販売業者名：

納入特約店名：

説明会担当者名：
E-mail：

責任薬剤師に関する情報
（フリガナ）

説明会実施日：

氏 名：

年

月

日

連絡先
E-mail＊2：
必 須 確 認 事 項

□ 同一医療機関に日本血液学会認定血液専門医が在籍している
□ 運営委員会に申請し承認済み医師が在籍している

＊1

患者登録情報連絡書の送付先となります。

＊2

タブレット端末等の設置について、RevMate 情報担当者から連絡がある旨をお伝えください。
アドレス（info@revmatesystem.jp）について受け取り可能な設定をお願いしてください。また、研修受講に
関するご案内や登録通知書等が送付される旨をお伝えください。

頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、ブリストル マイヤーズ スクイブのプライバシーポリシーに基づ
き利用させていただきます。

- 40-

様式 6（Ver. 7.0）