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資料１－４ RevMate 改訂案 Ver7.0 (38 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate に関する同意書（医師・責任薬剤師）
□ 私は、RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）の研修を受講し、
内容に同意します。
同意日
登録区分
1．処方医師
月
日
2．責任薬剤師
□ 前期研修医ではない
いずれかに○を
付けてください
氏 名
（署名）
年
（ご確認の上、☑をお願いします）
（フリガナ）
（フリガナ）
医療機関名
FAX＊：
TEL：
連絡先
E-mail：
＊
責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります。
頂いた個人情報は RevMate 運営の目的のため、ブリストル マイヤーズ スクイブのプライバシーポリシーに基づき利用させていた
だきます。
担当者は RevMate センター宛に本「同意書」を提出する。
担当者名：
- 38-
様式 3（Ver. 7.0）
□ 私は、RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）の研修を受講し、
内容に同意します。
同意日
登録区分
1．処方医師
月
日
2．責任薬剤師
□ 前期研修医ではない
いずれかに○を
付けてください
氏 名
（署名）
年
（ご確認の上、☑をお願いします）
（フリガナ）
（フリガナ）
医療機関名
FAX＊：
TEL：
連絡先
E-mail：
＊
責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります。
頂いた個人情報は RevMate 運営の目的のため、ブリストル マイヤーズ スクイブのプライバシーポリシーに基づき利用させていた
だきます。
担当者は RevMate センター宛に本「同意書」を提出する。
担当者名：
- 38-
様式 3（Ver. 7.0）