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資料１－４ RevMate 改訂案 Ver7.0 (34 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate 様式一覧
様式 1
RevMate 登録申請書（医師）
様式 2
RevMate 研修案内書（医師）
様式 3
RevMate に関する同意書（医師・責任薬剤師）
様式 5
RevMate ID 登録通知書（処方医師）
様式 6
RevMate 登録申請書（薬剤師）
様式 7
RevMate 研修案内書（薬剤師）
様式 8
RevMate ID 登録通知書（責任薬剤師）
様式 9
RevMate 患者登録申請書
様式 10 RevMate 患者登録情報連絡書
様式 11 レブメイトカード
様式 12 RevMate 医療者登録情報変更依頼書
様式 13 RevMate 登録変更通知書（処方医師）
様式 14 RevMate 登録変更通知書（責任薬剤師）
様式 15 RevMate 責任薬剤師変更申請書
様式17
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （A 男性）
様式18
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （B 女性）
様式19
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （C 女性）
様式 20 RevMate 遵守状況確認票（A 男性）
様式 21 RevMate 遵守状況確認票（B 女性）
様式 22 RevMate 遵守状況確認票（C 女性）
様式 24 RevMate 返却薬剤報告書
様式 25 RevMate 返却薬剤受領書
様式 26 RevMate 薬剤紛失報告書
様式 27 レブメイト定期確認票
様式 28 RevMate C 女性患者事前連絡書
様式 29 レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）
様式 1（Ver. 7.0）
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様式 1
RevMate 登録申請書（医師）
様式 2
RevMate 研修案内書（医師）
様式 3
RevMate に関する同意書（医師・責任薬剤師）
様式 5
RevMate ID 登録通知書（処方医師）
様式 6
RevMate 登録申請書（薬剤師）
様式 7
RevMate 研修案内書（薬剤師）
様式 8
RevMate ID 登録通知書（責任薬剤師）
様式 9
RevMate 患者登録申請書
様式 10 RevMate 患者登録情報連絡書
様式 11 レブメイトカード
様式 12 RevMate 医療者登録情報変更依頼書
様式 13 RevMate 登録変更通知書（処方医師）
様式 14 RevMate 登録変更通知書（責任薬剤師）
様式 15 RevMate 責任薬剤師変更申請書
様式17
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （A 男性）
様式18
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （B 女性）
様式19
レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書 （C 女性）
様式 20 RevMate 遵守状況確認票（A 男性）
様式 21 RevMate 遵守状況確認票（B 女性）
様式 22 RevMate 遵守状況確認票（C 女性）
様式 24 RevMate 返却薬剤報告書
様式 25 RevMate 返却薬剤受領書
様式 26 RevMate 薬剤紛失報告書
様式 27 レブメイト定期確認票
様式 28 RevMate C 女性患者事前連絡書
様式 29 レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）
様式 1（Ver. 7.0）
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