・ がん患者（緩和ケア体制の整備）、認知症患者（身体合併症等の初期対応や
専門医療機関への適切な紹介）、小児患者（小児の入院機能を有する医療機関
との連携）等、それぞれの患者の特徴に応じた在宅医療の体制を整備するこ
と※
・ 災害時にも適切な医療を提供するための計画（人工呼吸器等の医療機器を使
用している患者の搬送等に係る計画を含む。）を策定すること
・ 医薬品や医療機器等の提供を円滑に行うための体制を整備すること
・ 身体機能及び生活機能の維持向上のための口腔の管理・リハビリテーショ
ン・栄養管理を適切に提供するために、関係職種間で連携体制を構築すること
・ 日常生活の中で、栄養ケア・ステーション等と連携し、患者の状態に応じた
栄養管理を行うことや適切な食事提供に資する情報を提供するための体制を構
築すること
・ 在宅療養患者への医療・ケアの提供にあたり、医師・歯科医師の定期的な診
察と適切な評価に基づく指示により、患者の病態に応じて、適切な時期にサー
ビスが提供される必要がある
※ がん患者、認知症患者及び小児患者の在宅医療については、それぞれがんの
医療体制構築に係る指針、精神疾患の医療体制構築に係る指針及び小児医療の
体制構築に係る指針を参照のこと。
（関係機関の例）
・ 病院・診療所
・ 薬局
・ 訪問看護事業所
・ 居宅介護支援事業所
・ 地域包括支援センター
・ 介護老人保健施設
・ 介護医療院
・ 短期入所サービス提供施設
・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所
(3) 急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】
① 目標
・ 患者の病状急変時に対応できるよう、在宅医療を担う病院・診療所、薬局、
訪問看護事業所及び入院機能を有する病院・診療所との円滑な連携による診療
体制を確保すること
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 病状急変時における連絡先をあらかじめ患者やその家族等に提示し、また、
求めがあった際に 24 時間対応が可能な体制を確保すること
・ 24 時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病院や診療所、薬局、訪問看護事
業所等との連携により、24 時間対応が可能な体制を確保すること
・ 在宅医療に係る機関で対応できない急変の場合は、その症状や状況に応じて、
搬送先として想定される入院医療機関と協議して入院病床を確保するとともに、
搬送については、地域の消防関係者と連携を図ること
・ 患者の病状急変時にその症状や状況に応じて、円滑に入院医療へ繋げるため、
事前から入院先として想定される病院・有床診療所と情報共有を行う、急変時
対応における連携ルールを作成する等、地域の在宅医療に関する協議の場も活
用し、消防関係者も含め連携体制の構築を進めることが望ましい
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