医療における提供状況の把握、災害時対応を含む連携上の課題の抽出及びその
対応策の検討等を実施すること
・ 地域包括ケアシステムを踏まえた在宅医療の提供体制を整備する観点から、
地域の医療及び介護、障害福祉サービスについて、所在地や機能等を把握し、
地域包括支援センターや障害者相談支援事業所等と連携しながら、退院時から
看取りまでの医療や介護、障害福祉サービスにまたがる様々な支援を包括的か
つ継続的に提供するよう、関係機関との調整を行うこと
・ 質の高い在宅医療をより効率的に提供するため、関係機関の連携による急変
時の対応や 24 時間体制の構築や多職種による情報共有の促進を図ること
・ 在宅医療に係る医療及び介護、障害福祉関係者に必要な知識・技能に関する
研修の実施や情報の共有を行うこと
・ 在宅医療に関する地域住民への普及啓発を実施すること
（関係機関の例）
・ 病院・診療所
・ 薬局
・ 訪問看護事業所
・ 居宅介護支援事業所
・ 訪問介護事業所
・ 介護保険施設
・ その他の介護施設・事業所
・ 地域包括支援センター
・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所
・ 消防機関
第３
１

構築の具体的な手順
地域の現状の把握
都道府県は、在宅医療の体制を構築するに当たって、(1)及び(2)に示す主な項目を
参考に、患者動向、医療資源及び医療連携等について、現状を把握すること。
さらに、(3)に示す、医療機能ごと及びストラクチャー・プロセス・アウトカムご
とに分類された指標例により、数値で客観的に現状を把握すること。
(1) 患者動向に関する情報
・ 人口動態
・ 退院支援を受けた患者数
・ 往診を受けた患者数
・ 訪問診療を受けた患者数（人口動態を元にした将来推計を含む。）
・ 訪問歯科診療を受けた患者数（人口動態を元にした将来推計を含む。）
・ 訪問看護利用者数
・ 訪問薬剤管理指導を受けた患者数
・ 医療機関等から提供される訪問リハビリテーションの患者数
・ 訪問栄養食事指導を受けた患者数
・ 歯科衛生士による訪問歯科衛生指導を受けた患者数
・ 小児の訪問診療を受けた患者数
・ 小児の訪問看護利用者数
・ 小児の訪問薬剤管理指導を受けた患者数
(2) 医療資源・連携等に関する情報
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