地域包括ケアシステム推進状況評価シート

市町名（

市町

）

A 医療
評価基準

No.

判断の目安

■在宅医療・介護連携
行政（委託含む）が地域の医療・介護関係者を集め、医療介護連携に関する課題の抽出と対
応策の検討をPDCAサイクルで定期的に行っている
1

①対応策の検討を実施しているが、PDCAサイクルでの検討までは至らない（年１～２回程度
の開催など）
②PDCAサイクルで検討を行っている（毎月～2か月に1回程度の開催）
③PDCAサイクルで実際に課題の解決が図られている

◎：②～③を達成
○：②を達成
△：①を達成
◇：取組の予定あり
×：取組未実施

■退院支援
地域住民が利用する医療機関において、支援が必要とされる方の入退院支援が適切に実施さ
れている

2

①入退院支援担当者が配置されている（8割以上の医療機関）
②入退院時のルールが、地域として整備されている
③連絡調整のためのツールが地域として整備されている
④医療機関だけでなく、ケアマネや地域包括支援センター等の地域関係者も含めた入退院時
のカンファレンスを実施している
⑤ ①～④の取組を通じて、支援を受けた本人・家族が円滑な入退院に繋がったと実感できて
いる（例：「インタビューで確認」、「アンケート調査で確認」等、確認の方法や手法、目
標は市町の状況に応じて柔軟に設定可能）

◎：①～⑤を達成
○：①～④を達成
△：①～④いずれかを実施
◇：取組の予定あり
×：取組未実施

■（退院後の）日常の療養支援，急変時の対応
地域住民が利用する医療機関において、退院前カンファレンスなどで決定した在宅医療の方
針が、退院後に適切に提供されている

3

①入院医療機関が退院後の患者の状態を把握している（退院後訪問、地域関係者との会議等
にて）
②退院後の在宅医療の質のモニタリング評価が、医療・介護等の関係者間で定期的に開催さ
れ見直しが行われている（モニタリング評価の開催主体は、検討事例により違いあり。例：
担当ケアマネ、地域包括支援センター、在宅医療・介護連携相談センター、訪問看護ステー
ション等）
③ ①、②のような取組について、市町（委託含む）から該当する医療機関の8割以上に対し
て実施の働きかけを行っている
④ ①～③の取組を通じて、本人や家族が退院後も在宅医療が適切に提供されていると実感し
ている（例：「インタビューで確認」、「アンケート調査で確認」等、確認の方法や手法、
目標は市町の状況に応じて柔軟に設定可能）

本人や家族の希望に応じて、在宅医療（往診、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリ、訪問薬
剤管理、訪問栄養等）が提供できる体制がある

4

①本人や家族の希望を確認し、医療・介護等の関係者間で共有している
②定量データが県平均と比較して充実している（そもそも資源が乏しい場合は、代替策が講
じられている）
③本人や家族の希望を必要な時期に確認している
④本人や家族から、「希望に応じた在宅医療が提供されている」との評価を受けている
（例：「インタビューで確認」、「アンケート調査で確認」等、確認の方法や手法、目標は
市町の状況に応じて柔軟に設定可能）

在宅医療（往診、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリ、訪問薬剤管理、訪問栄養等）の提供
が行われる際に、24時間365日の対応として、以下の取組が行われている

5

◎：①～④を達成
○：①～③を達成
△：地域住民が利用する医療機関の一
部で①～③の取組を実施している
◇：取組の予定あり
×：取組未実施

◎：①～④を達成
○：①～③を達成
△：①～③いずれかを達成
◇：取組の予定あり
×：取組未実施

◎：①～④を達成
○：①～③を達成
△：①～③いずれかを実施
①休日・夜間の連絡先等のルールが明確に定められている
◇：取組の予定あり
② ①について家族や医療・介護等の関係者間で具体的に共有されている（ツール等を用いた ×：取組未実施
共有）
③定められたルールについて、定期的に本人・家族や関係者間で確認している（毎月1回以
上）
④ ①～③の取組が、圏域内の在宅医療を提供する医療機関の8割以上で整備されている