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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (90 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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保険薬局票
9)医師の指示に基づく

1. 医師からの依頼

2. 薬局薬剤師の提案

訪問薬剤管理指導を

3. 看護師からの依頼

4. ケアマネジャーからの依頼

行ったきっかけ

5.患者の希望

※〇は一つだけ

6. 病院薬剤師からの依頼

7. 診療所薬剤師からの依頼

8. その他(具体的に:



10)令和4年5月~10月の間、当該患者は入院していましたか ※○は一つだけ

1.入院していた
2.入院していなかった

11)令和4年5月~10月の間、当該患者の退院時共同指導に参加しましたか

1.参加した
2.参加していない

※〇は一つだけ

【11)で「1.参加した」と回答した場合、下記11)-1~11)-2を回答】
11)-1参加方法 ※当てはまるもの全て〇
1.対面
2.ビデオ通話
【在宅療養担当医療機関の職員】
11)-2 参加した他の職種 【入院医療機関の職員】
1.保険医
9.保険医
※当てはまるもの全て〇
2.看護師等(保健師、助産師、看護師、
10.保険医の指示を受けた看護師等
准看護師)
(保健師、助産師、看護師、
3. 薬剤師
准看護師)
4.管理栄養士
11.保険医の指示を受けた薬剤師
5.理学療法士
12.保険医の指示を受けた管理栄養士
6.作業療法士
13.保険医の指示を受けた理学療法士
7.言語聴覚士
14.保険医の指示を受けた作業療法士
8.社会福祉士
15.保険医の指示を受けた言語聴覚士
16.保険医の指示を受けた社会福祉士
17.その他(具体的に:_______________)
12)

主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問
薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ

1.ある

2.ない

理由
計画的な
12)-1 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬
場合
剤管理指導を行った理由
..
13) 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
1.ある
訪問薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ
理由
..
緊急の
13)-1 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
場合
訪問薬剤管理指導を行った理由

2.ない

14) 提供した医療材料
※当てはまるもの全て〇

1. インスリン製剤等注射用ディスポ―ザブル注射器
2. ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器
3. 腹膜透析液交換セット(交換キット、回路)
4. 在宅中心静脈栄養用輸液(本体、フーバー針、輸液バッグ)
5. 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポ―ザブルカテーテル
(経鼻用、腸瘻用)
6. 万年筆型注入器用注射針
7. 携帯型ディスポ―ザブル注入ポンプ
8. 皮膚欠損用創傷被覆材
9. 非固着性シリコンガーゼ
10. その他(具体的に:______________________)

15) 提供した医療材料のうち、償還価格が仕入れ価格を下回ること

1.あった

(いわゆる「逆ザヤ」)の有無 ※〇は一つだけ
16) 訪問頻度 ※〇は一つだけ

2.なかった

1. 4週に1回未満

2. 4週に1回

3. 3週に1回

4. 2週に1回

5. 週に1回

6. 週に2回以上

17) 訪問薬剤管理指導に要した時間(滞在時間)

1回あたり、平均 (



分程度

1. 薬剤の保管状況

6. 薬剤の飲み過ぎ

発見された薬剤管理上の

2. 薬剤の重複

7. 処方内容と食習慣のずれ

問題点 ※当てはまるもの全て〇

3. 併用禁忌の薬剤

8. 副作用の発症

4. 薬剤の飲み忘れ

9. 服用薬剤の理解不足

5. 薬剤が飲みにくい

10.その他(

18)この患者の在宅訪問時に

-9-



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