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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (34 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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医療機関調査票(患者票)

8.ここからは、貴施設が訪問診療を実施した患者2名(患者票A・Bに記載)と、訪問看護を実施した患者2名(患者票
C・Dに記載)の計4名を以下の方法で選定し、その患者についてご回答者様が引き続きご記入ください。
【患者票A•Bについて】
●令和4年9月1日~9月16日の間に貴施設が訪問診療を実施した患者のうち、氏名が五十音順で早い
患者2名(→患者票A、Bに記入。順不同)
【患者票C•Dについて】
●令和4年9月1日~9月16日の間に貴施設が訪問看護•指導を実施した患者のうち、氏名が五十音順で
早い患者2名(→患者票C、Dに記入。順不同)
※ 貴施設が訪問看護指示書を交付し、訪問看護ステーションが訪問看護を実施した患者(貴施設が直接訪
問看護•指導を実施していない患者)は、患者票C•Dの対象外です。
※ いずれも新型コロナウイルス感染症と診断された患者や、新型コロナウイルス感染の疑いのある患者
(訪問時点では診断されていないが、濃厚接触者で発熱や倦怠感の症状がある場合等、感染の可能性
があると考えられたケース)は除いてください。

患者票A
1)性別

1.男性

2)年齢



3)訪問先

2.女性
)歳

1. 戸建て・マンション・アパート・団地等

2. サービス付き高齢者向け住宅

3. 有料老人ホーム

4. 養護老人ホーム・軽費老人ホーム

5. 特別養護老人ホーム

6. 認知症対応型共同生活介護

7. その他(具体的に

4)連携機関先



1. 歯科診療所

2. 訪問看護ステーション

3. 薬局

4. 居宅介護支援事業所

5. 訪問介護事業所

6. 通所介護事業所

7. 地域包括支援センター

8. その他(具体的に:



5)上記3)の訪問先建物(単一建物)において、貴施設が訪問診療を実施している患者数
(※この患者を含めた人数)
6)調査日の診察状況
7)要介護度
8)認知症高齢者の日常生
活自立度

1. 単一の建物内で複数の患者を診察



2. 単一の建物内で当該患者のみ診察

1. 対象外

2. 非該当

3. 未申請

4. 要支援1・2

5. 要介護1

6. 要介護2

7. 要介護3

8. 要介護4

9. 要介護5

10. 不明

1. 該当なし

2. Ⅰ

3. Ⅱa

4. Ⅱb

5. Ⅲa

6. Ⅲb

7. Ⅳ

8. M

9. 不明

9) 貴施設における訪問リハビリテーション※の実施の有無
※訪問リハビリテーションについて、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問
看護は除いてご回答ください(以下同じ) 。

1. 実施している
2. 実施していない

【9)で訪問リハビリテーションを実施している場合】

か月

10) 貴施設が当該患者に訪問リハビリテーションを実施している期間
【9)で訪問リハビリテーションを実施している場合】

訪問リハビ
リテーション
開始時

11) BI及びFIM(機能的自立度評価法)の点数
(算出している場合)
※訪問リハビリテーション開始時、令和4年4月中、令和4
年10月中の点数をお答えください。

28

R4年度4月中

R4年度10月中

BI
FIM

34