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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (313 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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訪問看護ステーション 利用者票

令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)

明細書の発行に関する意識調査(案)
※ご回答の際は、あてはまる番号を○(マル)で囲んでください。また、

理由などをご記入ください。

)内には具体的な数字や内容・

0.最初に、この調査票のご記入者について、おうかがいします。
この調査票のご記入者は、利用者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。
1. ご本人(代筆の場合も含む)

2. 本人以外のご家族等(具体的に



1.利用者さんご本人のことについておうかがいします。
① 性別 ※○は1つだけ

② 年代 ※○は1つだけ

1. 男性

2. 女性

1.9歳以下

2.10 歳代

3.20 歳代

4.30 歳代

5.40 歳代

6.50 歳代

7.60 歳代

8.70 歳代

9.80 歳代

10.90 歳以上

③ 医療費の自己負担額はありますか。ただし、領収証で「保険外負担」となっているものは自
己負担額に含めないでください。 ※○は1つだけ

1. ある
2. ない

④ この1か月間で、本日利用した(この調査票を受け取った)訪問看護ステーションを利用した
回数

約(

)回

2.本日の「明細書」の受け取り状況等についておうかがいします。
※「明細書」とは、
「療養費の詳細な内容がわかるもの」として発行されるもので、「領収証」とは異なります。
※この調査票と一緒にお渡しした「調査ご協力のお願い」の裏面に、訪問看護の内容がわかる「明細書」の見本をおつけしまし
たので、参考にしてください。
① 本日利用した訪問看護ステーションから、最近1か月くらいの間に「明細書」を受け取ったことがありますか。※○は1つだけ
1.受け取ったことがある

→質問①―1・質問①―2・質問①―3・質問①―4へ

2.自らの希望で受け取らなかった

→質問3の①へ

3.訪問看護ステーションが発行しなかったので受け取っていない
裏面の質問②へ
4.わからない
①-1 「明細書」を受け取るための手数料(訪問看護療養費ではありません)をお支払いになりましたか。お支払いになった場
合はその金額もご記入ください。 ※○は1つだけ
1.支払った →(お支払い金額:

円)

2.支払っていない
3.わからない
①-2 「明細書」の内容を確認しましたか。※○は1つだけ
1.きちんと確認した

2.おおまかに確認した

3.ほとんど確認しなかった

4.まったく確認しなかった

1

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