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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (245 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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様式2

ID:

令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査




保険薬局票

令和4年12月15日(木)の1日の状況をご記入ください。当該日が休局日または周辺の主な医療機
関の休診日だった場合は、12月15日より前で直近の1日(但し、休局日にも周辺の主な医療機関の
休診日にも該当しない日)を選び、ご回答ください。詳細は調査実施要領をご覧の上、ご記入くだ
さい。
処方箋1枚につき1行を使ってご記入ください。

調査日:令和4年(
通し
番号
(NO.)

先発→後発
※1品目でも
ある場合は○

)月(

)日(

)曜日

記載銘柄により調剤した場合
の薬剤料(A)
※記載方法は調査実施要領ご参照

実際に調剤し
た薬剤料(B)

患者一部負担金
の割合(C)

(記入例)

1



724



540



3



1







2







3







4







5







6







7







8







9







10







11







12







13







14







15







16







17







18







19







20







21







22







23







24







25







1

245