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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (310 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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一般診療所・歯科診療所 患者票

令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)

明細書の発行に関する意識調査(案)
※ご回答の際は、あてはまる番号を○(マル)で囲んでください。また、

理由などをご記入ください。

)内には具体的な数字や内容・

0.最初に、この調査票のご記入者について、おうかがいします。
この調査票のご記入者は、患者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。
1. 患者さんご本人(代筆の場合も含む)

2. 本人以外のご家族等(具体的に



1.患者さんご自身のことについておうかがいします。
① 性別 ※○は1つだけ

② 年代 ※○は1つだけ

1. 男性

2. 女性

1.9歳以下

2.10 歳代

3.20 歳代

4.30 歳代

5.40 歳代

6.50 歳代

7.60 歳代

8.70 歳代

9.80 歳代

10 .90 歳以上

③ 医療費の自己負担額(診療所の窓口で支払う金額)がありましたか。ただし、領収証で「保険外負
担」となっているものは自己負担額に含めないでください。 ※○は1つだけ

1. あった
2. なかった

④ この1か月間で、本日受診した(この調査票を受け取った)診療所に行った回数

約(

)回

2.ここからは、本日の「明細書」の受け取り状況等についておうかがいします。
※「明細書」とは、
「個別の診療の内容がわかるもの」として発行されるもので、「領収証」とは異なります。
※この調査票と一緒にお渡しした「調査ご協力のお願い」の裏面に、診療の内容がわかる「明細書」の見本をおつけしました
ので、参考にしてください。
① 本日受診した診療所ではどのように会計を行いましたか。 ※○は1つだけ
1.会計窓口で会計を行った

2.自動入金機で会計を行った

3.支払いがなかった

4.その他(具体的に



② 診療所での会計の際に「明細書」を受け取れることを知っていましたか(本日の受付や会計時に知った場合も含みます)。また、
知っていた場合は「明細書」の受け取りを希望しましたか。 ※○は1つだけ
1.知っていた
→【a. 受け取りを希望した

b. 受け取りを希望しなかった

c. 特に意思表示はしなかった】

2.知らなかった
③ 本日受診した診療所で「明細書」を受け取りましたか。※○は1つだけ
1.受け取った

2.受け取らなかった

→「明細書」を受け取らなかった方は裏面の⑧へ進んでください
④ 「明細書」を受け取るための手数料(治療費ではありません)をお支払いになりましたか。
お支払いになった場合はその金額もご記入ください。 ※○は1つだけ
1.支払った(お支払い金額:

円)

2.支払っていない

3.わからない

⑤ 「明細書」の内容を確認しましたか。 ※○は1つだけ
1.きちんと確認した

2.おおまかに確認した

3.ほとんど確認しなかった

4.まったく確認しなかった

1

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