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検-1○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (217 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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ID 番号:

青色:今年度新規設問

令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)

リフィル処方箋の実施状況調査
患者票
※この調査票は、患者さんに、薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知
らせすることもありません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○(マル)で囲んでください。また、( )内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。

1. この調査票のご記入者についてお伺いします。
①この調査票のご記入者は患者さん
ご本人でしょうか ※一つだけ〇

1. 患者ご本人(代筆の場合を含む)
2. 本人以外のご家族等(具体的に:__________)

2. 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ〇

1. 男性

②年齢 ※一つだけ〇

1. 10 代以下

2. 20 代

3. 30 代

4. 40 代

5. 50 代

6. 60 代

7. 70 代

8. 80 代以上

③お住まい



④薬局の窓口で支払うお金 ※があります


1. ある

2. 女性

)都・道・府・県
2. ない

※お薬の容器代等は含まれません

3. 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診して
いる医療機関(病院・診療所)、診療科
はいくつありますか。

医療機関数:(

)か所

診療科数

)か所

:(

②定期的に決まった薬の処方を受けてい
ますか ※一つだけ〇

1. 受けている

③リフィル処方箋注 2 を知っていますか

1.制度の内容まで知っている

※一つだけ〇

※定期的な受診がない場合「0」と記入

2. 受けていない

2.名称だけ知っている
3.知らない

注 1 定期的:180 日間で複数回
注 2 リフィル処方箋:症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用
できる

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