外来施設

問４ 療養・就労両立支援指導料及び相談支援加算の算定状況等についてお伺いします。
４-１ 貴施設では、令和４年４月～９月の６か月間において、療養・就労両立支援指導料を算定していますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 算定あり→４－２へ

《回答欄》

02 算定なし→問５へ

■４-２～４-５は、４-１にて「01 算定あり」の場合にご回答ください。
４-２ 令和４年４月～９月の６か月間において、療養・就労両立支援指導料を算定した患者について、
疾患別に延べ人数でお答えください。
合計
①全体

人

② （うち）悪性腫瘍に罹患している患者

人

※１

③ （うち）脳血管疾患等

人

に罹患している患者

④ （うち）肝疾患に罹患している患者

人

⑤ （うち）心疾患に罹患している患者

人

⑥ （うち）糖尿病に罹患している患者

人

⑦ （うち）若年性認知症に罹患している患者

人

⑧ （うち）指定難病に罹患している患者

人

※１ 脳梗塞・脳出血・くも膜下出血その他急性発症した脳血管疾患を指します。

４-３ 令和４年４月～９月の６か月間において、療養・就労両立支援指導料を算定した患者について、病状、治療計画、
就労上の措置に関する意見等、当該患者の就労と療養の両立に必要な情報を以下の先に提供した延べ人数をお答
えください。
合計
① 産業医

人

② 総括安全衛生管理者

人

③ 衛生管理者

人

④ 安全衛生推進者

人

⑤ 衛生推進者

人

⑥ 労働者の健康管理等を行う保健師

人

４-４ 施設では、相談支援加算の施設基準の届出をしていますか。

01 届け出ている→４－５へ

（該当する番号１つを右欄に記載）

02 届け出ていない→問５へ

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《回答欄》