（２）介護職員処遇改善加算
①処遇改善加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり

③算定する処遇改善加算の区分／④処遇改善加算の算定対象月

別紙様式2-2のとおり

⑤賃金改善実施期間

令和

年

～

月

令和

年

か月 )

月(

（３）介護職員等特定処遇改善加算
①特定加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり

③処遇改善加算の取得状況
④算定する特定加算の区分／⑤介護福祉士の配置等要件（サービス提供体制強化加算
等の届出情報）／⑥特定加算の算定対象月

別紙様式2-2のとおり

経験・技能のある
介護職員(A)

⑦ 平均賃金改善額

別紙様式2-3のとおり

他の介護職員(B)

その他の職種(C)

ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される
賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)

円

円

円

ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)

人

人

人

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)

人

人

人

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額４】(h)/(i)

円

円

円

(A)のみ実施
ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額
(月額)(g)/(j)/(k)
※予定している配分方法について選
択すること。（いずれか1つ）
※当該年度の特定加算の見込額と前
年度の一月当たりの常勤換算方法に
より算出した職員数から算出した一人
当たり配分額(月額)。(括弧内はグルー
プ毎に配分可能な加算総額(年額))

（

円
円 ）

（

円 ）

(A)及び(B)を実施
（

円
円 ）

（

円 ）

(A)(B)(C)全て実施
（

（

円 ）

円
円 ）

（

円 ）

上記以外の方法で実施
（

円

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円 ）

円
（

円 ）

人（見込）

（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化する
ことが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

年

月

～

令和

年

月(

か月 )

【記入上の注意】
・ （3）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合に
ついては、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万
円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （3）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方
法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、
「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（４）介護職員等ベースアップ等支援加算
・ (４)では、賃金改善の合計額の３分の２以上が、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てられることを確認しており、
オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。

①ベースアップ等加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり

③処遇改善加算の取得状況／④ベースアップ等加算の算定対象月

別紙様式2-4のとおり

⑤ベースアップ等による賃金改善の見込額等
ⅰ）介護職員の賃金改善の見込額 (n-1)
（うち、ベースアップ等による賃金改善の
見込額）(n-2)

円
円 （
（一月あたり

⑥ 賃金改善実施期間

<-

円）

ⅰ）その他の職員の賃金改善の見込額 (o-1)
（うち、ベースアップ等による賃金改善の
見込額）(o-2)

） ％

要
件

円
円 （
（一月あたり

令和

） ％

<-

円）

年

月

～

令和

年

【記入上の注意】
・ ④ⅰ（n-1）と④ⅱ（o-1）の合計額は、ベースアップ等加算による「賃金改善の見込額」（(1)②の最右欄）と一致すること。

月(

か月 )