ベースアップ等加算を取得した介護サービス事業者等は、算定基準第４
号の３ニの規定に基づき、各事業年度における最終の加算の支払いがあっ
た月の翌々月の末日までに、都道府県知事等に対して、別紙様式３－１及び
３－３の介護職員等ベースアップ等支援実績報告書を提出し、２年間保存
することとする。
一 ベースアップ等加算の総額（別紙様式３－１の２①）
二 賃金改善所要額（別紙様式３－１の２②）
各介護サービス事業所等において、賃金改善実施期間における賃金改
善に要した費用（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加
分に充当した場合は、その額を含む。）の総額（ａの額からｂの額を差し
引いた額をいう。）であって、一の額以上の額を記載する。
ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、特定加算及び介護職員処
遇改善支援補助金を取得し実施される賃金改善額を除く。）
ｂ 前年度の賃金の総額（３⑶①二ｂの額）
三 ベースアップ等による賃金改善額等（別紙様式３－１の２⑤）
二のうち、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げによる賃
金改善額及び他の賃金項目による賃金改善額であって、介護職員とその
他の職員毎の総額をいう。
５ 届出内容を証明する資料の保管及び提示
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、計画書の提
出に当たり、計画書のチェックリストを確認するとともに、記載内容の根拠と
なる資料及び以下の書類を適切に保管し、都道府県知事等から求めがあった
場合には速やかに提示しなければならない。
イ 労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）第 89 条に規定する就業規則（賃金・
退職手当・臨時の賃金等に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件Ⅰに
係る任用要件及び賃金体系に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件
Ⅲに係る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に作成している場合に
は、それらの規程を含む。以下「就業規則等」という。）
ロ 労働保険に加入していることが確認できる書類（労働保険関係成立届、労
働保険概算・確定保険料申告書等）
６ 都道府県知事等への届出
⑴ 処遇改善加算等の届出
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、処遇改善
加算等を取得する月の前々月の末日（令和４年度に４月又は５月から処遇
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