様式1
研修施設登録用紙 病院総合医3団体共同事業

（✓チェックをしてください）

当院において、到達目標を満たす研修が可能である
申請日
①施設の正式名称

フリガナ

②病院管理者の氏名

フリガナ

2025.7 ver

姓

西暦

年

月

日

名

氏名
③所在地

〒

都 ・ 道 ・ 府 ・ 県

④病院総合医に関わる【研修担当
医師】 ※1

フリガナ
姓

名

氏名
所属・役職
電話番号

-

-

内線

e-mail
※3 必須

④病院総合医に関わる【研修担当
医師】 ※1

フリガナ
姓

名

氏名
所属・役職
電話番号

-

-

内線

e-mail
※3 必須

④病院総合医に関わる【研修担当
医師】 ※1

フリガナ
姓

名

氏名
所属・役職
電話番号

-

-

内線

e-mail
※3 必須

⑤病院総合医に関わる
【事務連絡】担当者・連絡者
※2

フリガナ
姓

名

氏名
所属・役職
電話番号
e-mail

-

-

内線

※3 必須

⑥施設の
ホームページアドレス
⑦自施設研修予定人数
⑧他施設研修受け入れ可能人数
※4

人/年
人/年

不可

※1 研修者の評価を行う医師をご記入ください。
3名以上の場合は、このシートをコピーして④のみ記入してください。
※2 申請、研修者の登録、認定の申請、更新の申請などの受付開始のご連絡や、事務的な確認などの際の
ご担当者を記入してください。担当者が変更になる場合は、事務局まで必ずご連絡ください。
※3 必須。携帯電話のキャリアメールは不可とします。
※4 他施設からの研修者の受け入れが可能であれば、年間の人数を記入してください。