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総－１医療機器の保険適用について (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59560.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第612回 7／16）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名
コンポー
ネント
AC(※１)
ゴア TAG 胸部大動脈ブランチ型ステントグラフトシステム
日本ゴア合同会社
決定区分
主な使用目的
C1(新機能)
本品は胸部下行大動脈病変を有する以下の疾患のうち、解
剖学的要件をいずれも満たす患者に対し、左鎖骨下動脈への
血流を温存しながら当該疾患を治療する目的で使用する。
ゴア TAG
胸部大動脈
ブランチ型
ステントグ
ラフトシス
テム
SB(※２)
C1(新機能)
AE(※３)
C1(新機能)
・胸部大動脈瘤
・外傷性胸部大動脈損傷
・内科的治療が奏効しない合併症を伴うStanford B 型大
動脈解離（解離性大動脈瘤を含む）
なお、本品との併用において有効性及び安全性が確認され
た指定のステントグラフトと組み合わせて使用することが
ある。
※１ AC：アオルティックコンポーネント、※２ SB：サイドブランチコンポーネント、※３ AE：ア
オルティックエクステンダー
○
保険償還価格
販売名
ゴア TAG
胸部大動
脈ブラン
チ型ステ
ントグラ
フトシス
テム
コンポー
ネント
AC
SB
AE
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
費用対効
果評価へ
の該当性
3,320,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.71
なし
976,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.99
なし
1,020,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.74
なし
2
販売名
保険適用希望企業
販売名
コンポー
ネント
AC(※１)
ゴア TAG 胸部大動脈ブランチ型ステントグラフトシステム
日本ゴア合同会社
決定区分
主な使用目的
C1(新機能)
本品は胸部下行大動脈病変を有する以下の疾患のうち、解
剖学的要件をいずれも満たす患者に対し、左鎖骨下動脈への
血流を温存しながら当該疾患を治療する目的で使用する。
ゴア TAG
胸部大動脈
ブランチ型
ステントグ
ラフトシス
テム
SB(※２)
C1(新機能)
AE(※３)
C1(新機能)
・胸部大動脈瘤
・外傷性胸部大動脈損傷
・内科的治療が奏効しない合併症を伴うStanford B 型大
動脈解離（解離性大動脈瘤を含む）
なお、本品との併用において有効性及び安全性が確認され
た指定のステントグラフトと組み合わせて使用することが
ある。
※１ AC：アオルティックコンポーネント、※２ SB：サイドブランチコンポーネント、※３ AE：ア
オルティックエクステンダー
○
保険償還価格
販売名
ゴア TAG
胸部大動
脈ブラン
チ型ステ
ントグラ
フトシス
テム
コンポー
ネント
AC
SB
AE
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
費用対効
果評価へ
の該当性
3,320,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.71
なし
976,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.99
なし
1,020,000 円
原価計算方式
有用性加算 15％
加算係数 0.2
0.74
なし
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