別紙様式 40

向精神薬多剤投与に係る報告書
直近３月に受診した外来患者に対して、向精神薬多剤投与を行った保険医療機関のみ提出すること。

保険医療機関名
郵便番号
住所
標榜科

精神科

対象期間

年

・

心療内科

月

日から

・

年

どちらもない

月

日の３月間

「精神科の診療に係る経験を十分に有する医師」の数
（届出時点）

名

１ 向精神薬の投与を受けている患者数、その内訳（対象となる患者は直近３か月間に受診し
た外来患者）
※ここでいう向精神薬とは、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬をさす。
向精神薬の投与を受けている患者数①

うち、抗うつ薬又は抗精神病薬の投与を受けている患者数②
うち、抗うつ薬の投与を受けて うち、抗精神病薬の投与を受け
いる患者数③
ている患者数④
名

名

名

名

２ 向精神薬多剤投与を受けている患者数とその内訳（対象となる患者は直近３か月間に受診
した外来患者）
※ここでいう向精神薬多剤投与とは、抗不安薬３種類以上、睡眠薬３種類以上、抗うつ薬３
種類以上、抗精神病薬３種類以上又は抗不安薬及び睡眠薬４種類以上に該当することをさす。
向精神薬の投与を受けている患者数①
向精神薬多剤投与を受けている患者数⑤

名

名

うち、抗不安

うち、睡眠薬

うち、抗うつ薬３種類以上又は抗精神病薬

薬３種類以

３種類以上

３種類以上の投与を受けている患者数⑧

上の投与を

の投与を受

うち、抗うつ

うち、抗精神

受けている

けている患

薬３種類以

病薬３種類

患者数⑥

者数⑦

上の投与を

以上の投与

受けている

を受けてい

患者数⑨

る患者数⑩

名

名

名

⑧／②
※

名

＝

名

％

⑧／②が 10%未満であるか、又は⑧が 20 名未満である場合、
「Ｉ００２」通院・在宅精神療法
(17)のアに掲げる要件を満たす。