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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)様式(医科) (25 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html
出典情報 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)(3/5)《厚生労働省》
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「小児かかりつけ診療料」に関する同意書

「小児かかりつけ診療料」について説明を受け、理解した
上で、▲▲医院

医師

○○○○を主治医として、病気の際

の診療、継続的な医学管理、予防接種や健康に関する相談・
指導等を受けることに同意いたします。

※ 「小児かかりつけ診療料」は1人の患者さんにつき1か所の医
療機関が対象となっています。他の医療機関で同じ説明を受けた
方は、署名する前にお申し出ください。

(患者氏名)
(保護者署名)