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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (34 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式１３）
年
介護老人保健施設・介護医療院
月
日
殿
医療機関名
住
所
電
話
(ＦＡＸ.)
医師氏名
患
氏
者
生年月日
,
名
病
名
現
症
男 ・ 女
明・大・昭
所見及び診断
今後の診療に関する情報
年
月
日 生
（
歳）
年
介護老人保健施設・介護医療院
月
日
殿
医療機関名
住
所
電
話
(ＦＡＸ.)
医師氏名
患
氏
者
生年月日
,
名
病
名
現
症
男 ・ 女
明・大・昭
所見及び診断
今後の診療に関する情報
年
月
日 生
（
歳）