別紙様式７の３

せん妄ハイリスク患者ケア加算に係るチェックリスト
（患者氏名）

殿
入院日
：令和
リスク因子確認日：令和
せん妄対策実施日：令和

年
年
年

月
月
月

日
日
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１．せん妄のリスク因子の確認
（該当するものにチェック）
□ 70 歳以上
□ 脳器質的障害
□ 認知症
□ アルコール多飲
□ せん妄の既往
□ リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼピン系薬剤）の使用
□ 全身麻酔を要する手術後又はその予定があること

２．ハイリスク患者に対するせん妄対策
（リスク因子に１項目以上該当する場合は、以下の対応を実施）
□ 認知機能低下に対する介入（見当識の維持等）
□ 脱水の治療・予防（適切な補液と水分摂取）
□ リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼピン系薬剤）の漸減・中止
□ 早期離床の取組
□ 疼痛管理の強化（痛みの客観的評価の併用等）
□ 適切な睡眠管理（非薬物的な入眠の促進等）
□ 本人及び家族へのせん妄に関する情報提供

３．早期発見
せん妄のハイリスク患者については、せん妄対策を実施した上で、定期的にせん妄の有
無を確認し、早期発見に努める。

※１
※２

せん妄のリスク因子の確認は入院前又は入院後３日以内に行う。
せん妄対策はリスク因子の確認後速やかに行う。