4. 画像検査

口 その他
心匠MRI検査
ロ 実 検査日 ( 年 月 日) ロ 末実施 ロ 不明
日 造影あり 口 造影なし
異常な心還液貯劉 口 あり 口 難3 口 なし
心冊の秋症所見 口 あり 口 疑3 日 なし
口 名中他
胸部CT検査
口実 検査日 ( 年 月 日) ロ 未実施 不明
口 造影あり 口 造影ななし
異常な心固溢貯劉 口 あり 口 回3 日 なし
心冊の代症所見 口 あり 口 疑ぅ 口 なし
口 その他
直近の先動脈検査
日 実 口 未実施 唱 古明
槍査方法 口 血管造苫検査 檎査日 【 E 月 1 )
口 窟動賑CT検査 検査日 年 月 日)
口 簿動脈MRI檎査 検査日 【 年 月 1)
口 その他 ( ) 検査日 f 月 |)
訓動脈狭堆 ロロ あり 口 疑う 口 なし
※避動脈狭府がある場合には、 部位と所見を記載。
胸部X線検査
実論 検査日 ・( 年 月 日) 口 末実方 不明
心拡大の所見 口 あり 日 疑う 口 なし
日 中他
その他の画像検査
口 実施 検査日 〔 年 月 日) 口 末実施
検査方法 ( )
異常所見 口 あり 日 医 口 なし

※※詳細な部位と所見を記載(心職超音波措査を複数回実した場合はここに3回目の所見を記載)。
5. 心電図検査

心電図検査

日 実館 検査日 〔 年 月 日 口 末実施 唱 不明
異常所見 口 あり 口 疑3 日 なし

※※新規出現又は回復期に正常化した所見を選択してくださいい。

口 広範な誘導における上に凹型のST上昇

日 aWR誘導におけるST低下

ロ T変化の対側性変化(ST低下を認めない誘導全般におけるPR低下

口 上記以外の非特異的なな異常所見

受詳細な部位と所見を記載。

叶
6. 鑑別診断

談当項目を選択
ロ 臨 所見を説明可能なその他の疾患が否定されている(倒:心筋梗塞、肺塞栓症、結秋)
唱 臨床症状/ 所見を説明可能なその他の疾患が否定できない
口 政明
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