（新規）

心膜炎調査票

※ 本調査票は「心膜炎」を認めた場合にご記入ください。 「心筋炎」と「心膜炎」の両方を認めた場合は、「心筋炎」「心膜炎」の2つの調査球にご記入ください。
「心筋炎」のみを認めた場合は、この調査票ではなく、「心筋炎」調査票にご記入ください。

「心膜炎」について、ワクチンとの因果関係評価に重要な情報となるため、必ずすべての項目を記載いただくよう、ご協力のほどよろしくお願いいたします。 また、記

載にあたっては、関連する医療機関における接種の状況や経過などの情報を可能な限りまとめて、いずれかの医師等から、報告するようお願いいたします。

※日付は西暦で記載してください
口 実施 検査日 ( 年 月 日) 口 未実施 口 不明
検査の種類 口 着検 口 心膜生検
1. 病理組織 |心愉組織の炎症所見 口 あり 口 なし
学的検査 |※所見がある場合は詳細を記載
※ワクチン接種後に、 新規に発症した症状/所見にチェックを入れ、発症日を括弧内に記載
心裏液貯留を疑う身体診察所見 口 あり 口 なし
口 心膜摩搬音 ( 年 月 日) ロ 奇脈 ( 人 月 日)
口 心音減弱(乳幼児/小児) ( 年 月 日)
口 その他 ( HE 月 日)
下記の臨床症状/所見の有無 口 あり 口 なし
口 急性の胸痛又は胸部圧迫感 ( 年 月 日)
口 労作時、安静時、又は了位での息切れ ( 年 月 日)
2. 臨床症状/ | ( 年 朋 日) 口 発汗 ( 年 月 日)
所見 ロ 突然死 ( 年 朋 日) 口 咳中 ( 年 月 日)
口 脱力感 ( 年 朋 日) 口 肩痛/ 上背部痛( 年 月 日)
口 嘱気/嘱吐/下痢 ( 年 月 日) 口 チアノーゼ ( 年 月 日)
口 精神状態の変化 ( 年 月 日) 修意感 ( 年 月 日)
口 洋腫 ( 年 月 日) 口 聞欠的な発熱 ( 年 月 日)
口 その他 ( 年 月 日)
※乳幼児/小児の場合は下記についても記載してください
日 易刺激性 ( 年 月 日) 口 多呼吸 ( 年 月 日)
口 路乳不良/食欲低下 ( 年 朋 日) 口 活気不良 ( 年 月 日)
※発症日(上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を記載。 ) ( 年 月 日)
血液検査
トロポニンT 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( ng/mL) 口 上昇なし ロ 未実施 口 検査中
トロポニン1 検査日 ( 年 朋 日)
口 上昇あり ( ng/mL) 口 上昇なし 口 末実施 口 検査中
CK 検査日 ( 年 月 日)
ロロ 上昇あり ( U/L) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
CK-MB 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( U/L) ロロ 上昇なし 口 未実施 口 検査中
CRP 検査日 ( 年 朋 日)
3. 検査所見 口 上昇あり ( mg/dL) 口 上昇なし 口 未実施 品 検査中
高感度CRP 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( mg/dL) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
ESR(1時間値) 検査日 ( 年 月 目)
口 上昇あり ( mm) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
D-ダイマー 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( gg/ mL) ロロ 上昇なし ロ 未実施 検査中
その他の特記 。口 ぁり 口 なし
すぐべき検査 和合 ( 年 有 日)
( )
心臓超音波検査
口 実施 検査日 ( 年 朋 日) 口 未実施 口 不明
異常な心佐液貯留 "口 あり 口 疑う 口 なし
心膜の炎症所見 口 あり 口 疑う 口 なし
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