4. 画像検査

直近の冠動脈検査

口 実施 日 未実施 品 不明
検査方法 日 血管造堅検査 栓査日 ( 年 月 日)
日 宮動脈CT検査 検査日〔 年 月 日}
日 簿動脈MRI検査 檎査日 ( 王 月 日】
口 その他 ( ) 検査日 王 月 日)
吉動脈狭容 日 あり 口 医う 口 なし
※完動脈狭窪ポある場合には、部位と所見を記載。
心臓超音波検査
口 実施 検査日 ( 年 月 日) 口 未実施 ロ 不明
異常所見 口 あり 口 騨う 口 なし
左宣駆出率 ( %
泉新規に出現した下記の所見があれば、チェックを入れてくだきい。
口 有宣叉は左室の、局所叉はびまん性の機能異常(例:駆出率低下) 口 心室壁厚の変化

口 局所の壁運動異常 口 心糞波連劉
口 心室全体の収親能叉は拡張能の、 低下叉は異常 口 心腔内血稚

口 心宇の撤大
水新規に出現した所見であるか不明の場合についてはその他に記載してくだきい。
口 その他

その他の画像検査

日 実施 検査日 ・( 年 月 日) 口 未実施
檎査方法 ( )

異常所見 口 あり 品 回3 口 なし
穴詳細な部佐と所見を記載してください。 (心職超音波検査を複数回実地した場合は下記に所見を記載。 )
5. 心電図検査

心電図検査
口 実施 携査日 ( 計 月 日) 口 末実施 口 不明
異常所見 口 あり 口 疑う 口 なし

※新規出現又は回復期に正常化した所見を選択してください。
発作性叉は持続性の、心房性又は心室性不整脈
(心房期外収閑、心室期外収縮、上宣性基販、心室性顔販、心室内伝導遅延、異常Q波、低電位)
房宣伝導遅延又は心室内伝導障害( 1 一皿度房室アプロッタ、 新規に出現した脚プロッタ)
持続モニターで検出された部回に出現する心房性期外収縮又は心室性期外収縮
ST上昇双は陰性T渡 品 心房期外収親、叉は心室期外収縮
R波減高、低電位、 異常Q濾
その他の暴常所見
ロロロロ品ロロ
6. 鑑別診断
該当項目を選択
口 莉床症状/ 所此を説明可能なその他の疾患が否定:
口 臨果症状/ 所見を説明可能なその他の疾患志否定で
ロ 不明
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