別 紙
令和４年度「認知症の認知機能、生活機能の評価尺度のあり方に関する調査研究事業」

説明および協力同意書
私は、「認知機能評価表作成のための検証事業」の調査内容を説明のうえ、当施設及び厚
生労働省研究班において、以下の事項を遵守することを説明いたしました。
◆ 本事業において収集したデータは、個人が特定できるような情報がそのまま公表され
ることはありません。
◆ 調査協力者に対するケアやサービスに影響が生じることや不利益が生じるものではあ
りません。また、調査協力に同意された後で同意を取り消される場合でも、いかなる不
利益も発生致しません。
施設名：

説明者名：
各施設で必ず
ご記入ください

施設長：

各施設で必ず
ご記入ください

宛

私は以上について十分な説明を受け、その趣旨・調査内容について了承した
上で、本調査に協力することに同意します。
年
御署名

月

日

㊞（サイン可）
代筆の場合は、立会人名（必須）

〔

代諾者（又は代筆者）

〕

（本人との関係）

代諾者（代筆）で署名した理由
※ 同意書は必ずご本人が署名してください。
※ やむを得ず、自署が不可能で、施設職員が立会いのもと、ご本人の同意が確認でき、
ご家族又は法定代理人が代筆する場合、代筆で署名した理由をご記入ください。

以上
【本件問合せ先】

各施設で必ず
ご記入ください

（担当者）

※同意書原本は調査票とともに全老健にて規程に基づき保管・廃棄いたします。ご本人控については、
コピー等で対応させていただきますのでお申し出下さい。
令和 4 年度老健事業調査 同意説明書(05̲ABC)

参考資料1-19