様式５
個別調査用同意説明書

利用者へのご説明用

厚生労働省補助事業名：令和 4 年度老人保健健康増進等事業
「認知症の認知機能、生活機能の評価尺度のあり方に関する調査研究事業」

「認知機能評価表作成のための検証事業」
＜調査へのご協力のお願い＞
当施設では、厚生労働省の研究班からの依頼を受け、当施設に入所された、
認知症の方を対象とした調査に協力しています。この調査は、全国の介護老人
保健施設、介護老人福祉施設、認知症グループホームを対象に実施されている
もので、介護現場で、簡便に利用可能な「認知症の認知機能評価表案」の有用
性を、客観的に確認することを目的として実施するものです。
調査にご協力いただける場合は、当施設で把握している、性・年齢／入居施
設種類／入居時期／要介護度／障害高齢者の日常生活自立度・認知症高齢
者の日常生活自立度／認知症の原疾患、また、施設職員が入所者の方の認知
機能について評価した結果情報を、調査主体である研究班に匿名化した状態で
提供させていただきます。
当施設に入所された認知症の方を対象に、調査へのご協力をお願いしていま
すが、調査への協力は任意です。調査協力を希望されない場合は、いつでもお
申し出ください。調査に協力しないことで不利益が生じることは一切ありません。
また、途中で調査協力をやめたい場合は、いつでもやめることが出来ます。
調査にご協力いただける場合でも、施設名や調査に協力いただいた方の氏名
が特定される形で結果が公表されることはありません。また、調査を通じて、当施
設から全国老人保健施設協会に対し、お名前などの個人情報を提供することは
ありません。
本調査の趣旨をご理解いただき、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。
各施設で必ず
ご記入ください

令和

年

月

日

施設名：

令和 4 年度老健事業調査 同意説明書(05̲ABC)

参考資料1-15