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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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（別添４）
介護保険受給資格証明書
番
号
フリガナ
被
保
氏
名
険
生年月日
者
住
明・大・昭
年
月
日
男・女
所
（転出先予定）
異動予定日
令和
年
月
日
上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次の
とおり受けている（申請中の）者であることを証する。
令和
年
月
日
○
認定済
・
○
市
（町
申請中
要介護状態区分
認定の有効期間
利用者の負担割合
（住所移転前の負
担割合）
平成・令和
年
裏面に注意事項を記入
6
公 印
.
.
認定年月日
.
.
割（
考
長
申請年月日
月
介護認定審査会の
意見
備
村）
日から令和
）
年
月
日まで有効
介護保険受給資格証明書
番
号
フリガナ
被
保
氏
名
険
生年月日
者
住
明・大・昭
年
月
日
男・女
所
（転出先予定）
異動予定日
令和
年
月
日
上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次の
とおり受けている（申請中の）者であることを証する。
令和
年
月
日
○
認定済
・
○
市
（町
申請中
要介護状態区分
認定の有効期間
利用者の負担割合
（住所移転前の負
担割合）
平成・令和
年
裏面に注意事項を記入
6
公 印
.
.
認定年月日
.
.
割（
考
長
申請年月日
月
介護認定審査会の
意見
備
村）
日から令和
）
年
月
日まで有効